187例选择性冠状动脉造影的体会

【摘要】  目的  结合自己的实践，谈谈基层开展选择性冠状动脉造影技术的初步体会。方法  对本人自进修起参加的187例选择性冠状动脉造影进行。结果  全部187例选择性冠状动脉造影术均获得成功，单支病变66例，2支病变51例。3支病变30例，其它病变4例，冠脉正常36例。结论  冠状动脉造影是目前诊断冠状动脉病变的最佳方法，具备条件的基层医院只要务实、循序渐进地开展工作是安全有效的。
【关键词】  冠状动脉造影  体会
        自从Sones1959年开展选择性冠状动脉造影以来，设备和技术日臻完善，目前为诊断冠状动脉病变的“金标准”，是不可替代的最佳方法。近年来国内已广泛开展此项技术，本文结合自己的实践，谈谈基层医院开展此技术的初步体会。
        1 资料与方法
        1.1资料  本文187例患者均为作者自进修起亲自参与操作的病例，男112例，女75例，年龄41-83岁，平均年龄54.6±7.6岁。
        1.2方法  所有病人入院后进行三大常规、血糖、血脂分析及肝、肾功能测定，记录十二导联心电图，心超检查。穿刺技术采用Seldinger技术，选择性冠状动脉造影采用Judink’s法，160例采用经股动脉完成，27例是经过桡动脉完成的，左冠状动脉常规选择六个体位，右冠状动脉常规选择两个体位，少数病人根据需要加做非常规体位或减少体位数，不常规进行心室造影，造影剂为欧乃派克或优维显370。
        2 结果
        2.1判断标准  采用血管直径法：冠状动脉直径减少≥50％者为阳性诊断标准，19例病人进行了血管超声检查。
        2.2结果  所有病例均造影成功，发现阳性病例共147例，单支病变66例，2支病变51例，3支病变30例，冠状动脉心肌桥3例，冠状动脉肺动脉瘘1例，造影冠脉正常36例。并发症主要为穿刺部位瘀斑及血肿12例，均于1-2周内吸收好转，无不良后果。1例穿刺部位假性动脉瘤，经加压包扎，压迫24小时，卧床休息3天后，3周内逐渐吸收消失。2例拨管时发生血管迷走反射，均为女性，经给予阿托品，吸氧，补液后好转。
        3 讨论
        3.1选择性冠状动脉造影作为目前诊断冠心病的“金标准”，是诊断冠心病的最佳方法，由于受样本大小、选择造影指征及病人的状况等多方面的影响，国内报道其阳性率在30.7-85.1％不等[1]，本组病例造影确诊冠心病的阳性病例147例，阳性率为78.6％，其中在造影前临床诊断冠心病180例，阳性率为96.2％，这说明临床诊断冠心病仍有很大部分病人存在误诊。在造影前给予病人进行运动平板心电图检查阳性诊断冠心病97例，造影阳性冠心病87例，准确率为91.7％；造影前24小时动态心电图阳性诊断冠心病69例，造影阳性62例，准确率89.8％，说明运动平板心电图及24小时动态心电图的准确率比临床诊断准确率要高。同时还发现，在病人进行24小时动态心电图检查时，给予一定的运动量，有增加阳性率作用，此法比平板运动心电图获得的信息多、准确，更重要的比平板运动心电图要安全。
        3.2选择性冠状动脉造影对冠状动脉的畸形诊断具有决定性意义。报道其检出率为0.41％-1.16％[2]，本组病例检出冠状动心肌桥3例，冠状动脉肺动脉瘘l例，检出率为2.1％。此四例患者无论从临床症状、运动平板心电图及24小时动心电图均诊断为冠心病，在冠状动脉造影前是无法鉴别的。均有以下几个特点：年龄为40-50岁，女性，病史较长的、与活动有明确关系的胸痛，口服抗心绞痛药有效，胸痛的程度为轻至中度，病情在相对较长时间内保持稳定，提醒同行们注意。
        3.3我们没有常规进行心室造影，是因为我们在造影前常规进行心超检查，这样能在术前对患者心功能有所了解，对手术风险的进行评估。同时根据我们的经验，心超对心功能的评价的价值不小于心室造影，可以完全替代心室造影，不仅降低医疗费用，更能降低造影的风险。
        3.4在冠状动脉造影过程中还要注意以下几个问题[3]  (1)插管动作要轻柔，遇到阻力要立即停止送管，在电视透视下搞清血管解剖及走向后再送管。(2)左冠造影的关键是选择大小合适的左冠管，术前心超及全胸片对选择导管大小有作用，而右冠比左冠插管稍难，插管时以一定的恒力缓慢旋转导管，当导管到位后即迅速反向旋转约四分之一圈，以防过度旋转，利于导管的固定。(3)无论左冠造影还是右冠造影，在导管接近冠状动脉开口附近，助手可以注射少量造影剂以确认冠状动脉开口位置，初步了解开口有无狭窄，这对于术前高度怀疑左主干病变的病例相当重要，同时还能及时发现开口可能异常的病例，指引手术者将导管迅速移向冠脉开口。(4)术中护士要密切监护压力及心电图，及时发现导管嵌顿及严重的心律失常，提醒术者能迅速回撤导管，避免灾难性后果的发生。
        3.5掌握一些基本的操作，例如，穿刺技巧、拔管技巧等。这些操作是病人直观看到的效果，影响病人对操作者的信任程度。12例穿刺部位瘀斑及血肿病人，其中10例为前50例病人发生的，1例穿刺部位假性动脉瘤也是前50例中发生的。体会是穿刺点选择在腹股沟以下约2公分左右，宁下勿上。本人在进修期间曾见一例肥厚性梗阻性心肌病患者行化学消融术，因穿刺点太高，术后无法进行压迫止血，导致后腹膜出血行外科手术止血。拨管时沿外鞘管向上摸，从清楚到不清楚的部位为穿刺内口，拨管时一定要按住穿刺内口，否则不易成功，易致血肿或瘀斑的形成。
        3.6基层由于社会范围较小，患者对医院及医生的认可程度依赖以往的社会基础，任何成功与失败都对认可程度产生影响，在开展冠状动脉造影的初始阶段，病人要求高及本身技术欠缺，对病例的选择应注意选择患者认可程度高，术前耐心解释，取得病人的积极配合，并且注意选择非创伤检查认为风险较小的病例，以降低风险，提高成功率，这样不仅增加病人的信任度，同时也为自己积累经验，增强信心。
        3.7选择性冠状动脉造影是一个创伤性检查，同时存在风险，所以开展工作时要务实，不能急于求成。除了按照国家规定的心血管介入医院及介入医师准入制度所达到的设备要求，我们还在开展工作的初期均请上级医院专家指导，使开局良好，造成良好的社会影响。
        总之，基层医院只要务实、循序渐进地开展此项工作，我们认为是安全有效的。
参 考 文 献
[1] 许官学，刘西平，郝星，等.冠状动脉造影425例体会.遵义医学院学报.第27卷第5期.2004；10：461-462.
[2] 杨健，林坚，徐伟，等.冠状动脉造影及冠脉内介入的初步体会.福建医药杂志.2004年26卷第4期.2004；4：24-25.
[3] 栾献亭，曹坤利，张风英，等.基层医院开展冠状动脉造影手术体会(附600例报告).中原医刊.2004；10：28：25-26.