X线上消化道造影误诊原因的分析与探讨

【摘要】  对本年度内经过胃镜复查的356例上消化道检查病例资料做了一些分析。探讨基层放射科在消化道造影检查中存在的问题及合理的改进办法。
        目前对消化道疾病的首选检查主要依靠钡餐造影。相对胃镜检查操作简单，患者容易接受。但不及胃镜可以做出直观而相对明确的诊断。如果我们以胃镜复查的结果作为判断X线钡餐造影阳性率的指标应该是可行的。2009年度我科接诊的上消化道造影检查患者总共732人。其中356人在检查后短期内又做了胃镜检查。结果漏诊17例，假阳性者36例。胃镜与造影符合率85%左右。漏诊患者中男性占11例，女性占6例。年龄30～78岁不等。多数患者就诊时自觉上腹不适，节律性疼痛，反酸，嗳气或查体发现粪潜血阳性或胃液中有幽门螺杆菌。他们各自的表现不尽相同，但都是在初次造影检查时未发现异常，后经胃镜检查发现上消化道的良性或恶性病变。其中，慢性消化道炎症6例，胃窦部大弯侧及后壁的溃疡3例，胃底贲门癌3例，慢性胃炎合并良恶性息肉2例，十二指肠球后部溃疡3例。
        漏诊原因分析：现今胃肠造影技术和设备已经到了数字化影像后处理（DR）的新阶段。但大多数区级医院还停留在上个世纪七八十年代的水平。我院目前使用的是日本岛津公司于八十年代后期生产的消化道造影用x线机，它的影像增强功能和电视显示器虽然比老式的荧光屏透视分辨率有所提高，但显然对消化道黏膜等细微结构的显示难以令人满意。检查床只能在患者立位和卧位之间运动。不能做“摇篮式运动”。透视长时间曝光时管电流和电压有一个较低的限值。因此，在这种设备上体胖的患者会受到限制。不得不需要患者配合转动体位，这也会受到一定的制约。有些部位，比如胃底贲门部的病变，由于受到肋骨的阻挡无法用压迫器加压推挤粘膜，给观察胃底部病变造成一定的困难。受到操作者知识技能和经验的限制。比如，瀑布型胃的患者，最初吞下的钡会存留在胃底。要观察胃黏膜像则需要有少量的钡进入胃体和胃窦。而这时如果压迫胃底部则会受到肋骨的阻挡，有经验的医生就会嘱咐患者向前弯腰双手抱膝，胃底部的钡便会倾泻而下。对胃内息肉样病变则应在胃轻度充盈状态下轻缓加压。因为如果用力过重小而柔软的息肉将与黏膜重叠在一起。加压的目的是使前后胃壁之间仅有息肉形成的充盈缺损。否则很难发现息肉。遇到龛影，钡斑时容易与暂时积留在胃后壁的钡或黏膜的蠕动波相混淆。如果对临床资料缺乏准确合理的判断无的放失地做检查，很容易造成漏诊。凡此种种，限制了诊断的准确性。
        讨论  为减少漏诊发生，应加强操作医师的主观能动性，我想不但应该全面掌握此种造影的原理和方法还要对消化系统的解剖和病理有更全面的认识。钡餐造影主要用于观察食道，胃，十二指肠，小肠和结肠的形态，位置及功能上的变化。各段的造影前准备，钡剂的配制以及操作方法也都不完全相同。造影前12小时禁食，三天前停服不透X线的药物。如铋剂和钙剂。检查食管可不必禁饮食，但如疑为食道下端的病变，也需禁饮食。以便观察胃底。口服硫酸钡根据检查部位不同可调成两种不同的浓度：检查食道，胃黏膜像和十二指肠球部的黏膜像应将钡剂调成糊状，浓度为300～400%（克/毫升）；观察胃的充盈像，小肠和结肠可用稀硫酸钡，浓度为50～100%（克/毫升）此外，疑有严重胃肠道狭窄者，急性消化道出血或可能穿孔或检查后需即刻进行手术者可改用水溶性造影剂（泛影葡胺）。 
造影的步骤及操作方法：1.食管 一般取立位透视，要求做多方位透视观察。先在右前斜位观察，然后转为前后位和左前斜位。必要时做呃气动作观察食道壁扩张情况。食道静脉曲张的病人最好能卧位取左右前斜位，用Valsalva实验法以增加腹压。检查食道应先观察食管的充盈情况，走行和边缘变化等，其次观察黏膜像。透视时当病变显示得最清楚时即可点片留记录。2.上消化道造影 先吞一口糊状粘稠钡剂，按上述方法用立位先观察食管当稠钡进入胃内，压迫胃壁观察胃黏膜是否正常。从胃小弯侧慢慢移向胃大弯侧，可使胃体黏膜清晰显示；向上推挤胃体和胃窦部的大弯侧，这样可以使该部粘膜清晰显示。在观察完黏膜像后，将少许钡剂推出幽门，以便观察十二指肠球部黏膜。还可观察胃壁的柔软度和移动度。俯卧位透视能更好地观察胃窦部充盈像和胃的蠕动，也能更好地观察十二指肠的充盈情况。俯卧位胃内气体集中到胃底。而钡剂大部分集中到胃体，故可看到胃底的双重对比像。如胃幽门出现痉挛或梗阻现象，应在4～6小时观察胃排空情况。
        医生应与病人做好沟通：了解患者的心理，讲明造影过程及方法。脱衣服应注意不要脱光，应留一件内衣。尽量防止检查时钡剂滴在衣服上。让患者了解检查时在床上将要做的体位变动及造影剂和发泡剂的服用方法，训练照相时的憋气方法。
        在现有条件下还可以利用胃双重对比造影，用浓度较高的硫酸钡涂布于胃壁和低密度的气体充于胃腔，使钡气形成对比分明的影像。由于使用了底张药物，气体将胃腔扩大，粘膜皱襞摊平，可显示出胃小沟和胃小区等细微结构，从而可提高早期病变的诊断率。
        在操作中应注意以下细节：胃窦小而狭窄多为癌瘤所致。十二指肠球部小而狭窄常为溃疡引起。如果病变的形态在检查时恒定不变，多属器质性病变；检查中推动或变换手法可有改变的多为炎症性病变；变化多端的以功能性病变为多。病变与正常组织没有明确分界的多为炎症。有截然分界的应考虑为肿瘤性病变。病变区邻近的粘膜皱襞完整者属良性病变，有粘膜皱襞破坏的多为恶性肿瘤。小弯溃疡龛影对侧大弯可有痉挛性凹陷，有时如手指指间溃疡，称为指凹性压迹。大而浅的凹陷，大都是胃肠道外的肿块压迫所致，称为压迹。压迹与胃肠道多成钝角，该处的管壁柔软，粘膜正常，可与内在性病变形成的充盈缺损鉴别。边缘不规则的常为恶性肿瘤所致，边缘光滑整齐的为良性肿瘤或息肉。张力高可使管腔小，张力低使管腔扩大。张力的改变通常是器质性病变的伴随征象。蠕动增强表现为波形深而多，运动加快，多见于梗阻部分的近端。炎症，溃疡等病变也可使蠕动增强。蠕动减弱多见于梗阻的后期。张力明显降低或消失，大部分代表该处有恶性肿瘤浸润。硬皮病，巨结肠等蠕动可消失。运动力的改变表现为通过和排空的快慢。运动增快常是炎症引起，如溃疡病，结核或结肠炎等。运动减慢见于明显的张力减低。习惯性便秘或有梗阻性病变者，运动和蠕动通常表现一致。但也有不一致者，如梗阻性病变引起蠕动增强。但运动力和排空减慢，分泌增多常为炎症早期。造影时使钡剂不均匀或皱襞显影不良。胃分泌增多表现为：（1）服钡前检查空腹透视可见胃内有潴留液，（2）吞钡后可见钡剂呈絮片状分散或沉降于分泌液内。（3）服大量钡后可见有分层现象，即气，液，钡三层。小肠分泌增多时，钡剂不连贯而成分节状。痉挛性改变多继发于局部的器质性病变。如炎症，肿瘤。痉挛可使局部钡剂停滞而通过困难。贲门部可发生一时性痉挛，使钡剂滞留，经解痉后即通过。胃的痉挛可发生在大弯或小弯，表现为一个或多个浅小凹陷，也可表现为一个较深的凹陷，后者多见于小弯侧溃疡使大弯侧向内收缩，其边缘光滑整齐。胃窦痉挛使胃窦呈弥漫性狭窄，轮廓不整或略如波浪形，但其形状可变，胃壁柔软，粘膜皱襞存在。幽门痉挛使幽门开放延迟，并见经多次蠕动后钡剂才能被推入十二指肠，使胃排空延迟。十二指肠球部痉挛可以使球缩小，小弯侧出现浅小凹陷。操作者只有具备了足够的知识和经验,同时密切结合临床，才能在影像检查中游刃有余,减少误诊,漏诊。提高阳性率。履行救死扶伤的神圣职责。