经颅磁刺激治疗在疗养中的应用前景
【摘要】 目的研究探讨在疗养工作中开展经颅磁刺激的前景。方法 根据疗养院服务对象的情况运用经颅磁刺激的相关参数进行有针对性的治疗保健。结果 经颅磁刺激治疗与疗养工作紧密结合，在疗养院中是大有用武之地的。结论 经颅磁刺激在疗养院有很好的应用和前景，应尽快开发利用。
【关键词】 经颅磁刺激；疗养院；前景
【Abstract】 Objective To investigate the application prospects of transcranial magnetic stimulation therapy in the convalescent work.Methods Related parameters of the transcranial magnetic stimulation were used for treatment and health care of patients in the sanatorium according to their conditions.Results Transcranial magnetic stimulation closely combined with convalescent work was very useful in the sanatorium.Conclusion The transcranial magnetic stimulation has a very good perspective of application and should be developed and applied earlier .
【Key words】 Transcranial magnetic stimulation(TMS);Sanatorium;Perspective
经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)是在大脑的特定部位非侵入性地给予磁刺激的一项新技术， 主要用于基础神经研究和精神神经疾病的治疗。自1985年Barker等首次用单脉冲TMS引起大脑皮层细胞去极化并推荐应用临床以来[1]，其应用领域在逐渐扩大。从诞生到现在的20多年时间里，世界范围内经颅磁刺激作为一种无创、无痛的新技术在神经康复领域的运用正日趋增强[2]，本文结合TMS和疗养院的特点，探讨TMS在疗养院的运用前景。
1 TMS介绍
1.1 TMS的基本原理
TMS的原理是法拉第电磁感应定律，即一个随时间变化的磁场可以感生出电场，当可兴奋组织处于变化磁场中时，组织中产生电场和电流。当产生的电流超过组织的兴奋阈值时，则引起细胞膜局部去极化，使组织兴奋。TMS就是通过金属感应线圈时产生快速变化的感应磁场，作用于大脑并在脑内产生弱的反向平行感应电流，使大脑皮层内锥体神经元产生动作电位，从而使得大脑生理和功能的改变。
1.2 TMS的作用机制
TMS诱发的感应电流可引起皮层内兴奋性锥体神经元及其附近的γ-氨基丁酸(GABA)能抑制性中间神经元电位发生变化，从而改变皮层的功能状态，通过皮质脊髓束到达脊髓前角运动神经元后，激发运动诱发电位；也可下传至靶肌群激发复合肌肉动作电位。其中rTMS在神经元不应期也进行刺激，兴奋更多水平走向的联接神经元，产生兴奋性突触后电位总和，打断皮层之间的兴奋抑制的联系。不同频率的rTMS刺激对皮层代谢及脑血流有不同影响，高频刺激(15～25 Hz)可能导致局部代谢水平增高，而低频刺激(1～5 Hz) 可能降低局部代谢水平。低频rTMS短时影响脑血流状态，使刺激同侧脑血流减少，随后对侧脑血流代偿增加。给予健康人左侧额前回1 Hz、80% MT 的rTMS 30 min，PET成像发现左侧额上回的局部葡萄糖代谢率降低，而同侧枕叶、楔叶葡萄糖代谢率增加[3]。以上结果提示低频、低强度rTMS可降低刺激局部的血流和代谢水平，降低局部和功能相关区域的兴奋性，远隔部位的改变相反，其可能通过改变局部脑血流和葡萄糖代谢水平而发挥作用。rTMS可引起多种神经递质改变，如多巴胺(DA)、5-羟色胺(5-HT)、谷氨酸等，这可能是rTMS对情感障碍类疾患或帕金森病有效的原因，人体试验发现额叶rTMS引起基底节区DA释放增加[4]，推测皮层至基底节的投射纤维(皮层纹体纤维)可能释放DA。DA神经递质的释放增加将对治疗帕金森病有利，为帕金森病的治疗提供了依据。另外，rTMS还对调节神经元兴奋性的基因表达有明显影响，Khedr等采用单盲随机对照设计， 将26名由大脑中动脉栓塞引起的偏瘫患者随机分为两组，给予实验组3 Hz、10序列、间歇期50 s、连续10 d的真rTMS刺激或假rTMS刺激，期间两组患者均接受一般的康复干预措施，结果用两因素方差分析进行统计，发现实验组的患者瘫痪侧手的功能明显改善，与假刺激对照组疗效相比有显著差异[5]。Grisaru等报道10例PTSD患者接受非盲法左侧及右侧运动皮层缓慢rTMS治疗，在治疗后症状暂时改善1～7 d。功能性神经影像学研究提示PTSD患者有右额叶电活动[6]。
1.3 TMS的相关参数
TMS作用与线圈的形状和规格有关，大的圆形线圈穿透力强而局限性差，小的“8字形”线圈空间局限性好，对运动皮层的空间分辨率可达0.5～1.0 cm，但穿透性相对较弱，刺激仅能达到脑内3 cm的深度。TMS包括单脉冲TMS(sTMS)、双脉冲TMS(pTMS)和重复性TMS (rTMS)三种刺激模式。其中它包括几种调节参数：刺激频率、刺激强度、间隔时间等。刺激频率范围通常为1～25 Hz， 刺激强度范围通常为80%～110%运动阈值(motor threshold,MT)。
1.4 TMS的适应证
TMS目前临床上用于帕金森病、脑梗死、抑郁症、创伤后应激障碍、强迫症的治疗，除此之外还用于兴奋运动皮层、观察运动诱发电位外，定位癫痫患者的语言中枢，评价认知障碍等。
1.5 TMS的安全性
在安全性方面，TMS从诞生到现在已经有20年，从目前的相关研究看，TMS对人体产生的副作用很小，由于皮肤、皮下组织和颅骨的电阻率远大于脑部神经，TMS时只有极微小的电流通过头皮和颅骨，受试者基本无不适感觉，有较好的安全保障。主要的不良反应多为头痛、头部不适、纯音障碍、耳鸣等，但有癫痫病史、颅内有永久性金属夹子或装有起搏器者不应使用，孕妇也要慎用。TMS引发的头痛是一种紧张性头痛， 与头皮及头部肌肉进展性收缩有关，应用镇静剂(如阿司匹林)或休息后可以缓解和预防；耳鸣或纯音听力障碍可以通过佩戴耳塞预防。如果根据1998年发表的指南来操作[7]， TMS被认为是安全的，指南中指出癫痫是rTMS的相对禁忌证。在有关TMS的不良反应中人们最为关注的是它能否引发癫痫发作。迄今，全球范围内进行该研究的被试已有数千例，只有7例出现癫痫发作，而且TMS诱发的癫痫发作是自限的、暂时的，并无远期影响[8]。
2 疗养院开展TMS的可行性分析
2.1 疗养院的环境特点
我国的疗养院大多位于风景秀丽、景色迤逦的海滨、湖泊、山地、矿泉地、森林、草原等风景地，美丽的河川、宽阔的大海、茂密的森林、无垠的草原、清新的空气、宜人的气候等等通过感官作用于机体，调节和改善大脑皮质功能与心理状态，有利于放松紧张情绪，缓解心理压力与焦虑，改善睡眠，消除疲劳，从而达到心身保健和康复的目的。
2.2 疗养院的医疗特色
疗养院的所有工作都是服务于保障和促进疗养员身心健康这一目标的。因此从仪器设备到人员配备都具有很浓厚的医疗特色。医生、护士均毕业于医学院校，能够熟练掌握各种诊断、治疗技术，而配套的医疗设备亦可有效地为疗养员提供可靠的诊断依据和治疗手段。
2.3 疗养员的心身健康需求
对于身患帕金森病、脑卒中康复的疗养员，rTMS通过刺激大脑主要皮层区(M1)可以引起刺激区域和临近区域的皮层兴奋或抑制，而且不影响简单的运动表现。脑卒中患者未受损侧的皮层兴奋性增强，假设未受损侧功能受到抑制，则脑半球间的抑制效应减低，受损侧的兴奋性增加，使患者运动功能改善[9]。同样，很多报道疗养员的亚健康现象普遍，心身疾病在疗养员中的发生率较高。在此特别指出的是，2008年7月以后陆续在全国各家疗养院开始疗养的抗震救灾人员，不乏处于亚健康状态，很多抗震救灾人员都不同程度地出现了疲劳、焦虑、失眠、情绪低落、紧张不安等心理适应问题。TMS目前临床上常用于抑郁症、创伤后应激障碍、强迫症的治疗，对于疗养康复中出现的情绪障碍、睡眠障碍可就地开展TMS治疗，鉴于TMS物理性和无创性的特点，容易被疗养员接纳，从而提高治疗依从性。
由上述可见，TMS在疗养院将会有很好的前景。疗养院是开展TMS治疗的理想场所，其高素质的医务人员是TMS治疗安全实施的有力保障，而中医、中药、理疗、推拿等康复治疗手段，也可与TMS一起为疗养员提供综合治疗，从而使疗养院在开展TMS具有得天独厚的优势。另外，TMS的实施也将会有助于疗养院科研的开展。
总之，开展TMS的应用与研究，使其成为疗养院的特色治疗之一，既能使疗养员得到更好的治疗，也有助于增加疗养院的科研项目，提升疗养院的知名度和竞争力。TMS在疗养院的应用前景一片光明。
【文献】
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