简析医疗付费机制的激励强度比较与现实选择

　　关键词：医疗付费机制  激励强度  线性支付函数模型

　　论文摘要：通过一个线性支付函数模型对各种医疗付费机制进行比较分析，结果表明，不同付费机制对医疗机构的激励 约束强度是不同的。DRGs-PPS对 医疗机构 的激励 约束作用最为明显，是各国医疗付费制度改革的现实选择。但医疗付费机制设计之前的基础性工作和有利于支付机制顺利实施的外部环境也是必不可少的，是整个医疗付费机制的重要构成部分。

　　为控制医疗价格与费用的不合理上升，世界各国政府都采取 了各种措施对医疗付费机制进行 了改革形成了各种形式的医疗支付制度或付费机制。那么哪一种付费机制是最优或次优的呢?为此，笔者试图通过一个线性支付函数模型，分析并比较了各种具体付费机制对医疗服务提供者的激励约束作用，以探讨医疗付费机制的最佳选择。

　　1.医疗付费机制的一般形式及其激励强度分析

　　医疗付费一般是以一个线性支付函数(机制)t=+ 1lr(e)为基础的。而研究表明，通过选择不同形式的付费机制，可以对医疗机构产生不同的激励和制约作用。Robinson(1993)根据医疗付费实施的时间不同，将付费机制的构成要素分为预期性成分和回顾性成分…。预期性成分是指医疗服务提供前就已确定的部分支付；回顾性成分是在医疗服务提供后才能决定的部分支付。

　　为便于分析，笔者假设最优激励付费机制具有线性形式I ~3，以此来比较分析上述不同付费机制的激励和约束作用。

　　假设付费机制的一般形式为：

　　其中，a为一个固定的预先支付金额；13代表代理人医疗机构分担医疗服务费用的比例，是一种激励强度，且 O≤1；c代表医疗机构所提供服务的成本。由于 O与 13两个参数的变化，(1)式可以表示不同 类型的具体支付机制：

　　1) 当 a>0，  =0的条件下，(1)式简化为 T=a+C，即医疗机构得到的支付金额等于其提供服务的所有成本 。无论医疗机构服务成本是多少，医疗保险机构 (或政府财政)都要给予补偿。这是以服务成本为基础的付费制度 ，其中虽然有预期性成分，但回顾性成分也很大。在此机制下，医疗机构不仅没有节约成本的激励，反而有提供额外医疗服务的诱因，不利于信息不对称条件下委托人对医疗费用的控制。

　　2)  当 a>0， B=1的条件下，(1)式简化为T=a，即医疗服务提供者只得到事先约定的固定支付 ，这种机制类似于公共事业管制中的价格上限制，是一种完全意义上的预先支付机制，其 中的预期性成分最大。这种机制与医疗服务活动本身的投入成本无关。这种机制有利于医疗机构降低服务成本，具有最高的激励强度 。但由医疗机构承担所有服务成本并不公平，一旦固定支付不能保证代理人 的激励相容约束，就有可能导致医疗机构降低医疗服务品质或对病患对象实施危重患者被推诿，轻疗患者被排挤的 “风险选择 ”。

　　3) 当 a>0，0<13<1的条件下，(1)式所表示的支付机制是一种混合支付机制。该式说明，医疗机构得到的支付金额包括两部分：一是事先约定的固定金额 (保留效用 )，与服务量无关；二是根据实际提供服务的成本，得到一定比例的补偿。即医疗机构必须自己承担 比例的医疗服务成本，另外的 (1—13)部分则可得到保险支付。

　　令 R--1—13，则 (1)式可转化为：

　　其中：R表示医疗机构在提供医疗服务时各项成本可以获得支付的比例 R(04R≤1)与B互成反比关系。(2)式表明，支付比例 R越高，医疗机构因提供医疗服务所得到的补偿越多。因此，医疗付费机制的关键问题是确定 R的大小。

　　2 现有医疗付费机制的具体形式

　　在实践中，各国医疗付费改革都采用了一种激励约束机制，只是付费函数的具体形式有所不同而已。概括起来，各国医疗保险机构 (或政府机构)对医疗机构的具体支付机制有以下几种：

　　2．1 按服务项 目支付 (fee for service)

　　是指对医疗服务过程中所设计的每一服务项 目约定价格，按医疗机构提供服务的项 目和数量支付医疗服务费用的形式。这是许多国家进行医疗改革之前一直广泛使用的一种医疗费用结算方式。

　　2．2 按服务单元支付 (service unit)

　　又称为按平均费用标准付费，是介于按项 目支付与按病种支付之间的一种费用支付形式。平均支付标准是通过抽查一定比例的门诊处方和住院病历，并扣除不合理医疗费用支出后统计出来的。

　　2．3 总额预付制(global budget)

　　是由政府部门或保险机构考虑医疗服务机构的服务情况，按某种标准，如服务的人群数及的服务量(包括门诊人次、住院人次与费用等)，确定某一医疗机构一定时期(一般为 1年)的预算总额。

　　2．4 按人头支付(capitation)

　　是由保险机构和医疗机构组成一体化的保险组织，按照约定服务对象的人数和规定的收费定额，预先偿付医疗服务费用，从而促使医疗机构自觉采取费用控制措施。如开展疾病预防、健康、定期体检等活动，以期最大限度地降低发病率，减少费用开支。这种支付形式在实行全科医生制度的国家 (主要是英国)比较流行。

　　2．5 按病种支付(case—based re imbursement)

　　是在疾病分级基础上制定出的病种标准收费额度。其特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构该病例所花费的实际成本无关。医疗机构诊治患者时是否盈利及盈利多少，取决于病种标准费用与患者实际住院费用的差额。在这种付费方式中，医疗机构对每个患者提供服务的全过程被看作是一个产品，对治疗过程中使用的任何一个项目的费用不加考虑，而把疾病的诊断作为产品的标识，确定服务产品的预算价格。

　　也称按疾病诊断分类定额预付 (diagnosiSrelated  groups—prospectire  payment  system，DRGs—PPS)。美国率先在 20世纪 70年代建立起了这种制度。目前，除了美国以外，澳大利亚、德国和阿根廷等国家，也将此作为医疗费用支付 的主要机制。即根据国际疾病分类方法，将住院患者按诊断分成若干个 DRGs，对每个 DRGs分别约定价格，患者在诊疗的全过程中一次性向支付该约定价格的费用。其原理是使非常复杂和随机 的医疗支付过程标准化，把患者的诊疗过程作为一个整体，医院的收人与实际成本无关，而与每个病例及其诊断有关。

　　3 医疗付费机制的比较与现实选择

　　根据上述付费机制的一般形式并结合实践中各国所采用的具体支付机制，我们可以对这些具体支付机制进行比较分析。可以看出，各种医疗付费机制的激励约束强度是不同的。其中，DRGs-PPS是目前实践中效果最好的机制，因此也是医疗付费机制的最佳选择。这是因为：按服务项目支付中几乎没有预期性成分 (a=0，B=0)，在实行政府严格价格管制的地方，也只有服务项目的价格是预期性成分，医疗机构承担的风险几乎为零。在缺少医疗质量监督和管理的情况下，供方通过诱导服务数量增加赢利。此种付费方式又对供方的制约是最弱的。按服务单元支付中的预期性成分一般是门诊和住院的次均费用，供方通过节约次均费用成本，增加服务次数就能赚到钱。按病种支付中预期性成分从疾病的诊断扩展到整个医疗服务的产出，供方承担的经济风险既包括服务项目的成本，也包括服务数量 。按人头支付和总额预算支付均为预付制，不含回顾性成分 (B=1)，是硬约束手段，但难以满足医疗机构的参与约束，更难以实现激励相容约束。

　　DRGs—PPS则是把 DRGs与预先支付制度 (PPS)相结合的混合支付机制。其中的DRGs是目前国际上较理想的病例组合模式，综合反映了病种的严重程度、预后 、难度、医疗服务强度及资源消耗程度。

　　DRGs-PPS的优点是委托人既能够使医疗机构 (代理人)得到较合理的医疗资源消耗补偿，又能够促使医疗机构加强内部管理，确定最合理的诊疗流程，自觉控制费用，降低成本，合理利用医疗资源，提高服务效率和质量。既满足了医疗机构的参与约束也满足了激励相容约束，同时还可使复杂的医疗支付标准化，改变了医保机构 (或政府机构)作为第三方的被动局面。但该机制中仍含有回顾性成分，如果病种分类不，诊疗流程确定不合理的话，医疗机构仍可以通过减少必要的服务和诱导不必要的诊次和住院而获得经济利益。同时也有可能发生危重急症患者易被推诿，而轻症患者被排挤 (“瞥奶油”现象)，甚至轻症被诊断为重症的不良现象。

　　但是，需要指出的是 ，无论那种支付机制都各有其利弊，都需要机制设计者收集大量信息，做好付费机制设计前的基础性工作。就 DRGs—PPS而言机制设计之前的基础性工作，包括收集服务者的真实成本信息、科学划分疾病种类或服务项 目种类 ，规范疾病诊断流程、确定服务质量指标等。这些基础性工作实际上是对医疗服务价格与费用支付合约的预先补充与规范，同时也是为价格与费用合约的顺利执行提供有效的补救措施。因此 ，做好这些基础性工作 ，恐怕是费用控制机构或政府管制机构更为重要的责任所在。

　　另外，医疗付费机制实际上是一个价格或费用契约。一个具体的付费机制是否能够在实践中得到有效执行，不仅依赖于交易双方在费用契约中所确立的经济利益关系是否合理，而且还有赖于社会 中是否形成了一个能够保证付费契约顺利执行 的外部环境。如契约法的完善程度、司法的公正程度以及契约各方依法履行契约的意识，等等 。所有这些都应当是医疗付费机制设计过程 中理应 考虑的重要构成要素 。

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