负压封闭引流在地震伤员截肢术后感染创面治疗中的应用?

                  作者：郑晓辉　马邦兴　江晓兵　罗伟东　高怡加

【摘要】  【目的】观察在地震伤员截肢术后大面积感染创面中负压封闭引流的应用及临床疗效。【方法】使用负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)对7例地震伤员截肢术后感染创面行持续负压封闭引流治疗。【结果】7例患者感染创面经使用负压封闭引流7～26?d，平均13?d，感染得到控制，未出现全身毒性反应，创面行细菌培养阴性。Ⅱ期缝合4例，Ⅱ期植皮3例，创面植皮1次成活。【结论】负压封闭引流技术在临床上治疗截肢术后大面积感染创面取得良好的效果。?

【关键词】  地震;　负压封闭引流;　截肢术后;　感染创面?

“5?12”汶川大地震造成大量的四肢毁损伤。由于地震导致震区中断，加上伤员数量多，医疗条件有限，在对四肢毁损伤伤员行紧急截肢术后伤口发生感染比例高，导致截肢平面伤口出现感染，因此，尽快促进感染伤口愈合，减少并发症，促进功能恢复成为全力救治地震伤员工作的重中之重。既往对大面积感染创面的处理主要采取常规引流、更换辅料、Ⅱ期闭合创面等，往往存在愈合时间长、病人痛苦大、全身及局部并发症多等问题。1992年德国Ulm大学创伤外科Fleischmann博士首创负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)??[1]?，已在临床得到应用和，它具有改善局部血流，减轻局部组织水肿，减少创面细菌数量，引流彻底，促进肉芽组织生长，防止创面感染加重等优点。近年来，国内外??[2-3]?将VSD成功应用在普通外科和骨科病人。我科使用VSD治疗地震伤员截肢术后大面积感染创面，取得良好的疗效。现将结果报道如下。?

　　1　资料与方法?

　　1?1　一般资料?

　　本组7例，分别于2008年5月20日至5月29日分批由抗震一线转入我院，其中男5例，女2例;年龄21～62岁，平均41?5岁。致伤原因：均为地震中房屋倒塌所导致的压迫伤及毁损伤;单侧上肢肩关节离断1例，单侧髋关节离断1例，单侧下肢截肢4例，双下肢截肢1例。受伤4～12?d后在四川灾区抗震一线医院行截肢术，术后5～7?d 转入我科;截肢术后创面均发生感染，感染创面最大约18?cm×50?cm，最小约8?cm×10?cm，平均约10?cm×12?cm，均有不同程度的坏死，大量脓液渗漏;创面细菌培养阳性，5例患者为金黄色葡萄球菌和阴沟肠杆菌阳性，2例患者为金黄色葡萄球菌和屎肠球菌阳性。应用持续负压封闭引流术6～?27?d?，平均13?d，植皮术3例，直接创面缝合4例。?

　　1?2　 材料?

　　1?2?1　医用泡沫材料　比利时Polyrnedics N?V公司生产的Vacuseal(商品名为威克伤)，是由高分子聚合材料聚乙烯醇制成，属泡沫型合成敷料，外观形同海绵，白色、无毒、无免疫活性。该材料有极强的吸附性和透水性，质软而抗张力强。厚度0?8?mm，具有0?3～0?5?mm的微孔，有多种规格可选用，使用时可根据创面面积和形状需要修剪。?

　　1?2?2　多侧孔引流管　使用德国B?Braun公司生产的多侧孔硬质硅胶管，并可以根据创面的需要自行增加侧孔的数目，连接高负压吸引时管腔不会发生塌陷，仍能保持通畅。?

　　1?2?3　生物透性粘贴薄膜　使用英国S&N公司生产的粘贴薄膜，其主要成分为聚氨酯和丙烯酸，是具有单方向透气功能的透明薄膜，具有良好的透氧和透湿性。同时可防水和防止细菌侵入，对皮肤刺激少，并可观察创面情况。?

　　1?2?4　负压引流装置　选用中心负压吸引持续吸引，它能形成并维持30～60?kPa的负压。?

　　1?3　治疗方法?

　　1?3?1　彻底清创　常规伤口外围及创面消毒后，使用双氧水、生理盐水冲洗截肢感染创面，游离清除窦道附近增生肉芽及坏死组织，暴露窦道，放置填塞双氧水湿纱布于窦道内，并外敷双氧水纱布于创面，打磨截肢术后骨残端面或关节窝使有血液缓慢渗出，反复以双氧水生理盐水冲洗潜腔，并使用碘伏浸泡后生理盐水冲洗。?

　　1?3?2　充填和封闭　根据创面面积大小和形状修剪医用泡沫材料，把带有引流管的医用泡沫材料填入创面或置入引流腔内，创缘周围与材料边缘间断缝合，有创腔或截肢平面有关节窝者将材料经塑形后填入在创腔或关节窝内，皮肤相互缝合或覆盖，引流管从创口直接引出或从周围正常组织另戳孔引出。?

　　1?3?3　接负压　将引流管与中心负压相接，24?h持续负压吸引，调整负压至3O～60?kPa，以看见敷料收缩、手触变硬并有液体流出为标准。?

　　1?3?4　观察及处理　记录每天引流量、体温，并根据引流物的多少、性状、引流管的堵塞情况及时调整负压或更换引流装置，如果瘪陷的医用泡沫材料恢复原状，薄膜下出现积液，提示负压失效，即予更换处理。如负压封闭引流术淤血堵管导致负压吸引不通畅，在保持无菌条件下用生理盐水或肝素钠盐水浸泡、冲洗引流管，每天1～2次。在有效引流5～7?d后，揭除薄膜，取出医用泡沫材料，检查创面，取肉芽组织送病检及细菌培养和药敏试验，以指导抗生素运用。期间，同时予以加强营养及中药熏洗和口服等中西医结合治疗。?

　　1?3?5　手术植皮　皮缺损最大的3例患者，多次更换医用泡沫材料，继续负压引流，至肉芽生长良后予以手术植皮覆盖创面残余皮缺损。?

　　2　结果?

　　7例患者使用VSD 6～27?d，平均13?d，

　　其中更换负压引流装置1～4次，平均2次，感染得到控制，无死亡病例，未出现全身毒性反应，其中1例女性患者出现局部皮肤过敏反应。全组病例经负压引流敷料持续负压封闭引流后创面肉芽组织平坦、鲜红、毛细血管丰富，无水肿、渗出，触之易出血，周围正常皮肤变红，血供增加;创面细菌培养阴性。Ⅱ期缝合4例，Ⅱ期植皮3例，创面植皮1次成活。与传统换药治疗相比较，在很大程度上减轻了创面换药的痛苦，同时也减少了换药次数，缩短了植皮时间。随访其中6例术后闭合创面3个月后，血分析和风湿4项的各项数值均在正常值范围内，创面愈合良好;6个月后，佩戴假肢能完成日常活动者4例，未发现焦虑、抑郁等不良情绪，可积极配合康复治疗;继续随访至术后9个月，均可佩戴假肢完成日常活动，其中4例可恢复部分工作能力，均未出现术后再发感染症状。图1-3为某患者治疗前后。?

　　3　讨论?

　　截肢术后大面积感染创面临床上常规伤口换药，往往经久不愈合，治疗棘手。应用VSD持续负压封闭引流的优点??[4-5]?有：①负压封闭引流利用高分子泡沫材料作为负压引流管和创面的中介，生物透性粘贴薄膜封闭感染创面，使被引流区与外界隔绝，防止细菌入侵，并能持续引流创面的渗出液、坏死组织等，可彻底清除创面及腔隙内的渗液，保证了创面洁净及引流效果，避免局部渗液积聚，防止感染的扩散和减轻创面的毒素吸收??[6-7]?;②持续负压状态有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，能显著提高创面血流量，改善局部血循环，刺激肉芽组织生长，加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖，缩小创面，加快感染创面愈合，为VSD后直接缝合及植皮术提供良好条件;③操作相对简单易行，生物透性粘贴薄膜有利于对创面的观察。本文通过对的回顾，对比传统感染伤口换药治疗，负压封闭引流可减轻病人创面换药的痛苦和医护人员工作量，治疗时间也明显缩短。?

　　截肢术后大面积感染创面治疗中应用VSD的主要心得有：(1)彻底清创是治疗和控制感染的基础，清创时，尽可能清除坏死组织，最大限度开放死腔。(2)按截肢创面大小及创口形状修剪医用泡沫材料，在保证负压吸引有效的前提下，使其与创面充分接触。(3)每根负压引流管两侧医用泡沫材料的长度和宽度要合适，使其表面有合适负压而有利于吸引，一般以3～4?cm为佳。(4)感染创面大，局部渗出物多者，吸引出的渗出物中含有大量蛋白以及创伤状态下的高代谢反应，需定期复查蛋白含量及电解质情况，防止出现负氮平衡和电解质紊乱，同时给予加强营养支持治疗。负压封闭引流，需防厌氧菌感染，可用甲硝唑液冲洗局部，并合理使用敏感抗生素。(5)创面较大，感染未得到有效控制，5～7?d后可再次行持续负压引流，直至创面清洁，行Ⅱ期缝合或植皮。(6)负压引流情况需密切观察，塌陷的泡沫材料恢复原状，或薄膜下有液体为负压引流失败，需重新引流。密切观察引流管是否通畅，由于引流物黏稠，如有坏死组织、脓性分泌物、血凝块堵塞，可用无菌注射器向外抽吸，及用肝素钠盐水或生理盐水在无菌条件下冲洗负压引流管管腔;也可应用糜蛋白酶间断冲洗：糜蛋白酶具有分解肽键的作用，选择性分解变性蛋白质，溶化坏死组织，使其与脓液变稀，易于引流，消除炎症过程中所引起的纤维素陈继，促进肉芽组织生长??[4]?;连接多侧孔引流管和负压连接管的三通接口松动常发生，需每天定时检查各接口，在近关节的大创面、四肢远端及近会阴部尤其应注意检查。(7)良好的封闭是确保负压引流成功的关键，在粘贴生物透性膜前应做好清洁创周的皮肤，并保持皮肤干燥，每张生物透性粘贴薄膜应顺着一个方向展开，其覆盖范围应包括创缘完整皮肤的3～5?cm，手部、足部创面可用“包饺子”方法封闭，引流管可于距皮缘5?cm处正常组织戳孔引流出或使用“系膜法”处理??[8]?。 ?

　　总之，负压封闭引流在地震伤员截肢术后感染创面的应用中，有着良好的临床疗效，可明显缩短病程，并且使用方法较为简单，是临床上处理截肢术后大面积感染创面的有效方法。??

【文献】
  　　[1]Fleischmann W?Vakuumversiegelung zur behandlung des weichteilschadens bei ofenen frakturen[J]?Unfallchirurg，1993，96:488??

　　[2] Doss M，Martens S，Wood J P，et a1?Vacuum?assisted suction drainage versus conventional treatment in the management of ?poststernotomy? osteomyelitis[J]?Eur J Cardiothorac Surg，2002，22(6)：934??

　　[3] Cedidi Cberger A，lngiarmi G?The two?stage concept with temporary subcutaneous implantation of a vacuum sealing system：An ?alternative? surgical approach in infected partial abdominal defects after lapratomy or abdominoplasty[J]?Eur J Med Res，2002，7(9)：399??

　　[4] 裘华德，王彦峰?负压封闭引流技术介绍[J]?实用外科杂志，1998，18(4)：233??

　　[5] 王富昆，姚元章?负压封闭治疗软组织创面46例[J]?人民军医，2002，45(10)：572??

　　[6] Fleischmann W， Lang E， Kinzl L? Vacuum assisted wound closure after dermatofasciotomy of the lower extremity[J]?Unfallchirurg，1996，99(4)：283??

　　[7] Mullner T，Mrkonjic L，Kwasny O，et al?The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects[J]?Br J Plastic Surg，1997，50(3)：194??

　　[8] 裘华德? 负压封闭引流技术[M]? 北京:人民卫生出版社，2003:54-57?