从五脏相关学说试论阳痿的辨治
作者：洪志明 覃湛 陈慰填 冯德勇
【摘要】 传统中医已认识到阳痿的发生过程中涉及肝、心、肺、脾(胃)、肾等脏腑系统，但对其辨治多以单脏器为主，对阳痿从肺论治重视不足，且从多脏相关论治未曾有之。认为若能根据邓铁涛教授提出的五脏相关学说，分别从病因、病机、证治等方面重新认识五脏的单脏、两脏及三脏与阳痿的关系，在整体的原则上认识和掌握阳痿的辨证论治，将为中医药阳痿取得某些突破提供思路。
【关键词】 阳痿 五脏相关
阳痿，一作阳萎，又称阴痿、不起、阳不举等。阳痿在男科临床上既可为患者的主要病症，也可为五脏病变的症状之一。阳痿历来被列为中医男科病症之首，而祖国医学对阳痿的认识较早，并根据脏腑气血阴阳状况对其进行辨证施治。
1 阳痿的病因病机及辨证论治
1.1 从肾论治为阳痿的基本治则
肾藏精，主生殖，在窍为前后二阴。肾阳亏虚，命门火衰，阳具痿软，故医家多将阳痿归咎于命门火衰，提倡用补肾壮阳法。如段雪光等[1]用自拟强精汤治疗阳痿，总有效率为91.7%;刘存志[2]认为，肾虚阳痿非单为阳虚或阴虚，而是阴阳两虚。《诸病源候论·虚劳病诸候下》云："肾主精，髓开窍于阴，今阴虚阳弱，血气不能相荣，故使阴冷也。久不已，则阴痿弱是也。"张景岳在《景岳全书》[3]中列出了治痿四法：补肾壮阳、培养心脾、清火坚肾和滋阴补肾，其中三法是从肾入手，而培养心脾也是为了培补脾肾，因而认为阳痿当阴阳双补。
1.2 治痿独取阳明，脾胃之疾也可致痿
《素问·厥论》云："前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。"阴器之用，以气血为本，而气血之盛衰受脾之运化功能的影响。《圣济总录·补虚进饮食》曰："脾播百物气泽，以埤诸脏腑者也……若中下气虚，内生寒冷，阳气不足，则不能腐熟水谷。"脾阳不足，运化功能失职，则气血无以化，阴器不能得以充养而致痿。石志超等[4]提出了"阳痿治从阳明"的观点，并从生理、病理及治法等方面进行了探讨。周彦[5]认为阳痿之成，始于胃虚，而胃虚有阴虚阳虚之别。至王开林[6]《阳明阳痿论》的面世，阳痿治从阳明脾胃的理论趋于完善。
1.3 阳痿从心论治
《灵枢·邪客》曰："心者，五脏六腑之大主也"。从"任物者谓之心"出发，可以认为心司阴茎之兴举，阳具受心神的支配。人类的情欲有赖于心神的启动，心为君火，肾为相火，心火一动，相火随之而动，方有阴茎勃起、交媾等行为。其次，心气充盛，血脉畅通，阳道始热。心在体合脉，主血脉，阴茎以经脉为体，以气血为充，若宗筋经络正常，气血通畅，则阴茎欲举而能勃起。若心气不盛则鼓动无力，经脉不充，症见阴茎不怒，怒而不大，大而不坚，坚而不热，故张介宾曰"筋缓者当责其无气"。再者，心志不宣，心阳受遏而阳道不兴。清·陈修园在《灵枢节要潜注》中云："心之所主谓之志，神生于精，志生于心"。如所愿不遂，心志不宣，久之则可致气机郁滞，经脉不通，心阳不升，宗筋失养而阳痿。
1.4 阳痿从肝论治
《灵枢·经脉》云："厥阴者，肝脉也，肝者筋之合也，筋者聚于阴器。"《灵枢·经筋》云："足厥阴肝经之筋病，阴器不用，伤于内，则不起。"若房事不节，经筋失于濡养，可导致阴器不用，阳事不举。另肝藏血，主疏泄，有调节血量之功能，血液充足则宗筋振奋。肝藏魂，阴器振奋有赖精神情志活动的调节，故其证与情志变化有关。这与医学认为心理因素是阳痿发病的一个重要原因的观点不谋而合[7]。1985年，王琦教授本着"肝主宗筋"的思想，明确提出"阳痿从肝治"的观点，并从肝与宗筋、肝藏血、情志所伤等生理病理方面阐述了阳痿从肝论治的理论基础[8];1991年他又补充阐释，认为肝伤所致阳痿可分肝经自病、邪客肝脉和他脏相病，并提出阳痿从肝论治9法[9]。
综上所述，阳痿在其发生发展过程中涉及肝、心、脾(胃)、肾等脏腑系统。但传统中医理论对阳痿的病因论治多以单脏器为主，对阳痿从肺论治重视不足，且从多脏相关论治未曾有之。因此，有必要从五脏相关角度重新认识阳痿，以便能更好地在整体的原则上掌握阳痿的辨证论治。
2 从五脏相关论治阳痿
2.1 五脏相关
五脏相关学说是我国著名老中医邓铁涛教授在五行学说的基础上发展而来的中医生理、病理观，是中医整体观在脏象学说中的具体体现[10]。五脏相关学说认为在人体大系统中，心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮毛、筋脉、肌肉、五官七窍等组织器官分别组成5个脏腑系统。在生理情况下，本脏腑系统内部、脏腑系统与系统之间、脏腑系统与人体大系统之间，脏腑系统与自然界、社会之间，存在着纵横交叉的多维联系，并且相互促进制约而表现出不同的功能，协调机体的正常活动。在病理情况下，五脏系统又相互影响[11]。五脏相关学说体现了现代中医对人体生命现象的功能系统观、脏象联系观和天人整体观三个理论层次的整体认识[12]。人体以五脏为核心，五脏相互间的生理病理联系为疾病发生发展及表现的内在基础，每一种疾病都是五脏相关的局部体现[10]，故阳痿的证治亦不例外。
2.2 阳痿从肺论治
根据五脏相关理论，阳痿的治疗亦不宜忽视肺脏的作用。《本草纲目·主治·百病主治药·阴痿》云："阴痿，有湿热者，属肝脾;有虚者，属肺肾"[13]。但阳痿从肺论治创立之后便没有被传承下来。阳痿从肺论治，其理有二：(1)"并精而出入者谓之魄"[14]，肺藏魄。肺之魄与人体的本能活动有关。肺气虚不能藏魄，则人之本能反应失常可致阳痿的发生。(2)肺主宣肃，朝百脉，宣发气血精津以养周身。阴茎勃起有赖气之推动，血之充盈。肺气亏损，辅助心推动和调节血液运行的能力下降，阴茎则不能正常充血，以致勃起不能，痿弱不用;宣降失司则气血精津运行障碍，宗筋失于充养;肺失通调水道之功能则聚水之邪，致湿热下注宗筋而致阳痿。阳痿治肺，乃下病上取，当从围绕恢复肺的宣发输布这一关键环节入手。其运用有三，一者补肺气以强宗筋，二者开肺气以通下焦，三者宣肺气以疏肝郁[15]。
2.3 从心肾相关论治阳痿
心为阳脏，位居膈上，属阳、属火;肾位于下焦，属阴、属水。在生理上，心火在上，必须下行至肾，资助肾阳以温肾水，使肾水不寒;肾水在下，必须上行至心，资助心阴以涵养心阳，使心火不亢，从而维持心肾乃至全身水火阴阳之间的协调平衡。中医称这种关系为心肾相交，也即是水火既济。若夫水火不济，如《冯氏锦囊秘录·卷十四》所言"心主神，过思则神弛于外。肾主精，过劳则精耗于中，君火伤而不能降，肾阴亏而不能升，亢阳运用于上，孤阴日衰于下，……水火不媾而阳痿"[16]297。《辨证录·卷之九·阴痿门》也从阳痿治则上探讨了这一病机："故治阴痿之病，必须上补心而下补肾，心肾两旺，后补命门之相火始能起痿"[17]。
2.4 从肝肾相关论治阳痿
肝藏血，肾藏精，精能生血，血能化精。肝血有赖于肾精的资助，肾精足则肝血旺;肾精亦赖肝血的滋养，肝血旺则肾精充。《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参》曰："夫阳道为宗筋之所会，肝肾之所钟，元阳之所聚。其有不足者，有肾虚精滑，有精冷精清，或临事而不坚，坚即流而不射……是皆精气不足，而治之者，总不外乎肝肾二家，滋补精血元阳，盖乙癸同源也"[16]179。肝主疏泄，肾主闭藏，二者之间存在着相反相成的联系，而体现在男子排精功能方面则更为明显。肝主疏泄，可以防止精气的壅塞;肾主封藏，可以防止精气的亡失。若猝受惊恐、突遭不测、情怀不舒或郁恼太过，使肝失疏泄，肾失闭藏，气机郁结，经络不通，宗筋血养不足，阴气萎而不用而发为阳痿。
2.5 从脾(胃)肾相关论治阳痿
脾主运化，为气血生化之源，后天之本，而脾的运化全赖脾之阳气，但脾阳须依赖肾阳的温煦才能强盛。若脾肾阳虚，可致脾的运化功能减弱，气血生化乏源;又因阳明主润宗筋，阴茎又乃宗筋之会，宗筋失养则致阳痿不起。《景岳全书》载方"一气丹"以治脾肾虚寒，不时易泻腹痛，阳痿怯寒等证即为此理也。肾藏精，主生长发育与生殖，为先天之本。但肾精必须得到脾运化的水谷精微的充养才能充盛不衰。若夫思虑太过或所欲不遂，心脾受损，则气血生化无源，气血运行不畅，宗筋失养遂生阳痿;嗜酒过度，肥甘厚腻太过，损伤脾胃，升降中枢功能失职，湿热内生流注下焦，或交合不洁，或败精内郁化为湿热。《素问·生气通天论》云："湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。"
2.6 从心脾(胃)相关论治阳痿
心、脾在血的生成方面，存在着相辅相成的关系。一方面：脾主运化，为气血生化之源，而心阳足则可以温运脾土。在脾的运化作用下，水谷精微得以消化吸收并注之于脉而成为血。另一方面，心主神志，可以调节脾之运化，从而有利于气血的生成。心主血，脾统血，两者共同促使血液灌经脉而润宗筋。人之一身，以血为主，血量的充足和血运的正常可以养形、养神，使人体面色红润，肢体感觉、运动灵活自如，亦能游刃有余完成性事，所谓"血充而茎举"。血属阴，主静，对心神、宗筋能起滋润濡养作用。心神能得到阴血滋养则安，表现为夜间睡眠安详，白天思维敏锐、精力充沛，活动自如，亦有益于男子操纵房事。
2.7 从心肝肾相关论治阳痿
《万氏家传广嗣纪要》云:"男有三至者谓，阳道奋昂而振者，肝气至也;壮大而热者，心气至也;坚劲而久者，肾气至也。"可见阴茎勃起是一个复杂的生理活动，有赖于心、肝、肾三脏功能的协调[18]。
心主神明，主宰人体的精神、意识思维等活动，与性欲及性活动关系密切。清·喻嘉言谓"心者，情欲之施府"[19]，张景岳也指出"精之藏制虽在肾，而主宰则在心"[20]。心为君火，肾为相火，必先心有所欲，使君火旺，才能引发肝肾相火，火动乎中，必摇其精，故人有所感。心火动则欲念起，使精气血充盛宗筋，方有阴茎勃起、交媾等行为。若心气不足，心神不安，则君火不旺，从而引发阳痿。然性欲产生虽受心神支配，但性兴奋和阴茎勃起却与肝密切相关。肝主疏泄，可调节"心神"，只有在情志舒畅、肝气条达的情况下，肝才能通过藏血和疏泄的功能调节血量。正常的性冲动，离不开肝对血液的调节作用，即所谓"血不充则茎不举"。肝气条达，气机调畅，则血行不怠，若疏泄失调，气机紊乱不畅则血脉结而不行，宗筋失充，形成阳痿。肾藏精，肾精是阴茎勃起的物质基础。肾精化气，肾精足则肾气盛，肾气盛则天癸至，性器官才能发育成熟，阴茎才能举缩有时。肾精化血，肾精足则肝血充，才有足够的血液充盈阴茎，使其坚举。肾阳具有推动、温煦作用，是阴茎勃起的直接动力，能鼓动气血，使气血迅速充盈阴茎而使其坚举。
若因郁而病或因病而郁，恶性循环，以致肝气郁滞，心神不宁，气血失调，血不能注而宗筋不振;若思想无穷、耗神过度、久病失养，皆可导致心气不足，心阴耗损，君火不能下济肾命，肾中精气不能上奉心君，终至心肾两虚，心肾不交，病发阳痿;肝肾同源，同寄相火，禀赋不足、疾病日久可导致肾气亏虚、肾精耗损，从而发生性欲减退、宗筋弛缓，酿成阳痿。《万氏家传广嗣纪要》所谓:"痿而不举者，肝气未至也……壮而不热者，心气未至也……坚而不久者，肾气未至也……"[18]，故虽心肝肾三脏在勃起生理上各自作用不同，但又互相联系。心肝肾三脏和调，则肝气疏达，心神调畅;心肾相交，水火既济;肝肾互生，精血互化。如此方能达成"三至":即阴茎充血勃起(肝气至)，阴茎粗大发热(心气至)，阴茎坚硬持久(肾气至)。
五脏相关学说是中医学的精华之一，是对中医五行学说的继承和。邓铁涛教授认为可用五脏相关学说代替五行学说[11]。传统中医理论已认识到阳痿分别与各脏密切相关，而应用五脏相关学说在整体原则上认识和掌握阳痿的辨证论治，将为中医药阳痿取得某些突破提供思路。
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