中西医评价恶性肿瘤生命质量的异同及对策

                      作者：慕晓艳，赵爱光，郑培永

【关键词】  生命质量； 恶性肿瘤

　　生命质量（Quality of life ，QOL）在国内译法众多，包括生活质量、生命质量或生存质量等，其本质并无太大差别，故简称为QOL。QOL至今尚无一个能被广泛接受的明确定义，目前比较一致的看法是：生命质量是对个人或群体所感受到躯体、心理、社会各方面良好适应状态的一个综合测量，是一个主观的、多维的、动态的概念，涉及到患者的躯体、精神、心理、社会及总体主观感觉等多方面的内容。其中在癌症防治研究中，生命质量至少包括反映癌症病人生活中功能的、的、社会的、心理的以及情绪的各个方面与疾病或相关症状控制的满意程度。

　　1  中西方对QOL的认识
   
　　在西方，癌症患者的QOL的研究可以追溯到20世纪40年代，当时Karnofsky提出了行为状态评分(performance ststus，PS)，但这尚不是真正的QOL评价，而仅仅是对体能状况的初步评价。QOL研究开始于1976年，1983年美国癌症协会(ACS)建立了心理肿瘤专业(speciality of psycho-oncology)，并于1986年成立了国际心理肿瘤协会(IPOS)，从此QOL的研究在肿瘤临床中的应用日趋活跃。1985年，美国药品食品管理局(FDA)规定新药评价必须包括QOL评价，1989年又将QOL测定作为肿瘤临床试验和慢性病治疗效果的评价方法［1］。
   
　　而中医学对QOL的认识早在《黄帝内经》中已有所体现。公元前三世纪《黄帝内经》初步创立了望、闻、问、切四种诊法，对生命质量进行了朴素的测试。随着不断的，中医学对QOL的认识也在进一步拓展。《景岳全书·十问篇》中的“十问歌”注重主观体验，可以认为是生命质量量表的雏形和源头［2］。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中谓：“息摇肩者，心中坚； 息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。”“阴病十八，何谓也？师曰： 咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。”上述中咳嗽、气喘、腹胀、疼痛成为生命质量研究中的重要指标。该篇中的“六极（气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极）”和“三痼”之一“羸瘦不生肌肤”与现代医学中的恶液质近似，皆指生命质量极度低下，生命垂危的状态［2］。
   
　　QOL作为一种疗效评价的方法，是一个综合指标，同时也是一个主观指标，多采用功能或行为术语来说明，着重于具有某种状态的人其行为能力如何，而不是临床诊断和实验室检查结果；在评价者方面，更多地由被测试者对自己的生命质量作出评价，这也强调了尊重被测试者心理反应，不忽视社会环境对其的影响［3］。而中医理论着眼于整体观，讲究通过望、闻、问、切四诊合参，综合评定患者的全身情况，这与QOL的评定在注重患者的整体状况上是一致的。因此，在本质上QOL在中西方的应用存在其共通性，在现代医学与传统医学评价患者整体情况方面也具有共通性。

　　2  QOL量表在中西方的应用具有共通性
   
　　目前QOL的评定过程主要采用量表的形式来进行，各种癌症的QOL测定量表，总的可以分为两类：普适性量表和特异性量表。普适性量表可用于各种癌症病人，主要测定癌症病人生命质量的共性部分［4］，特异性量表仅针对某种具体的癌症病人。
   
　　目前被公认为较好的癌症患者生命质量问卷量表是由Aaronson［5］等编制的欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心量表（EORTC-QLQ-C30），并且已经用在临床评价肿瘤患者术后生命质量。因 QLQ-C30是适用于大多数肿瘤类型共性量表，对于具体的肿瘤病种的一些评价项目就无法完全包括，需要结合特异性量表来测定，如EORTC-QLQ-C30的相关系列模块：肺癌（QOL-LC13）、乳腺癌（QOL-BR53）、食管癌（QLQ-OES24/18）等，与EORTC-QLQ-C30联合应用，具有较高的信度、效度和鉴别能力，生命质量分值通过统一的标准进行统计，已进行了临床试验［6～8］。
   
　　目前生命质量核心调查问卷第3版，从多维角度对生命质量进行测评，能较好地反映生命质量内涵，已被翻译成包括中文（简体 /繁体）在内的43种语言，广泛应用于世界各个国家和地区。据文献报道［9，10］，该问卷单项的完成都非常高，在我国及其他很多国家应用都取得较好的信度和效度。郝元涛等［11］采用多组验证性因子分析方法，对世界卫生组织生命质量研究小组提供的13个国家的数据进行分析后发现，WHO生存质量评估简表（WHOQOL-BREF）在13个国家具有相同的因子结构，且有等价性。除此之外，还有很多西方制定的量表被证实也适用于中国人群。如万崇华［12～15］、姜宝法［16］等通过对上百例肿瘤患者生命质量的测定，分别证明评价乳腺癌患者生命质量测定量表QLQ-BR53中文版、美国转归研究与中心的癌症治疗功能评价系统中的共性模块FACT-G中文版、FACT-L（肺癌）、FACT-B（乳腺癌）中文版以及胃癌患者生命质量测定量表QLQ-STO22中文版均具有较好的信度和效度，可用于中国癌症患者的生命质量测定。

　　3  QOL量表在中西方的应用具有差异性
   
　　目前在临床上引用较多的国外QOL量表例如：KPS，EORTC-C30，FACT ，FLIC，MOS，SF-36，WHO-100/BREF，它们都经多中心、随机对照研究而制定出来的，都具备良好的信度、效度，但存在着各自的缺陷［17］，由于中国国情的不同及文化的差异，中国人对问题的理解及回答问题的方式不同，完全照搬直接在国内使用于国人不太合适［18］，反映西方文化及价值观的QOL量表并不一定能完全适合我国的国情及适用于我国患者［19，20］。尤其是涉及到心理和社会方面对患者的影响，量表中的条目是基于文化背景、民族特性、价值观念等提出和设立的，具有较强的民族性；如宗教信仰对病人心理状况的影响、东西方家庭中父母与成年子女关系的亲密性、性在夫妻间感情交流中所占的比重等；QOL还与国情相关，如医疗保险及其他社会福利制度对患者治疗费用的影响会通过对患者家庭经济所带来的压力显著影响患者的心理状况、相关治疗措施的选择及治疗过程等［20］，因此，QOL量表的制定如同心量表一样具有较强的区域性特征，在以上方面存在较大差异的国家或地区均有与其文化和民族国情相适应的特异性生命质量。
   
　　此外，中医药以其独特的理论体系和防病治病的能力，在许多慢性疾病包括恶性肿瘤的治疗中具有较好的疗效，尤其在提高患者QOL方面显示出一定的优势，在人类健康事业的发展中越来越占有重要地位。QOL因其关注的是患者的整体情况，与中医理论及临床治病着眼于整体观的观点相同。QOL量表作为测量工具，可以对患者生命质量状况进行量化评价；且因其为统一标准，其测定结果可以使中医药疗效能得到的、量化及规范化评价，已经成为组成中医临床疗效评价系统的要素之一。但是，目前我国使用的QOL量表大多数为西方学者编制，经过文字翻译后形成的QOL量表中文版，无法针对我国特有的中医药的疗效做出评价，尤其对于以缓解临床症状、改善患者生命质量为主要特点的中医肿瘤学，无法形成一种科学规范的中医肿瘤临床疗效评价体系，使得中医药相关的很多研究结果难以被国际公认。
   
　　因此，为了更全面地反映肿瘤患者的生命质量，制定一个新的适合中国文化背景的生命质量量表、针对中医药疗效的生命质量量表及建立规范的肿瘤患者生命质量评估体系迫在眉睫［18］。

　　4  对策

　　4.1   文化调适由于中西文化的差异，在调查中一些条目容易误解，因此仅是翻译和回译是不够的，为了保证选择性答案的完整性，在量表翻译时就应尽量按中文的习惯方法，对某些条目进行适当的修订使之适合文化的特殊性，这称为文化调适。
   
　　例如将开车改为骑自行车［21］，将推真空吸尘器，打保龄球、高尔夫球改为中国人很熟悉拖地板，打太极拳［22］，此外，由于我国文化以含蓄为主，为了易于使国人接受，在对西方量表汉化的过程中，对性生活条目多采取委婉问法、对注重着装方式调整为注意穿衣打扮等［15］。

　　4.2   制定中国的QOL量表近年来，我国QOL测评量表的研制工作已经取得了显著的成效，国内很多专家和学者正致力于这项工作。国内罗健等［23］在QOL-C30的基础上根据我国的国情编制了中国癌症患者化学生物生命质量量表（QLQ-CCC），并经过了信效度的检验。万崇华等［24，25］1997～2002年间分别以美国的FACT和欧洲的QLQ系列为蓝本，采取西方量表的汉化方法分别研制相应的中文版量表，构成两个相对独立的癌症患者测定量表群，并分别考察其效果，研制了具有中国文化特色的癌症患者生命质量测定量表系列QLICP(quality of life instruments for cance patients)。该系列包括我国常见癌症的生命质量测定量表，如肺癌(QLICPLU)、肝癌(QLICPLI)、乳腺癌(QLICPBR)、胃癌(QLICPST)、头颈癌(QLICPHN)等。

　　4.3  制定有中医特色的QOL量表在制定评价中医疗效的生存质量量表方面，我国也已经有所成就。
   
　　《素问·调经论》曰：“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人。”这里的“平人”是对中医健康概念的高度概括。同时，中医理论的“阴阳”概念涵盖了身体、营养、心理、环境(社会环境与环境)等多方面因素，“阴阳匀平”，或“阴平阳秘”完全包含了WHO对健康的定义——“健康不仅是没有疾病和虚弱，而且是身体、心理和社会上的完好状态”，甚至范围更广，体现了人体的总体健康状况和总的QOL。根据中医整体观，“阴平阳秘”可表现在“形神统一”“人与自然统一”和“人与社会统一”三个方面［26］。因此，可以由这三方面可观测的指标或领域来反映阴阳这个抽象概念，从而完全表达中医的健康概念。
   
　　2003～2005年，赵利等［26］在香港浸会大学与中山大学、广州中医药大学合作，共同参与研制了中华生存质量量表。该量表是在中医健康概念基础上研制开发的新的普适性量表，经过对条目池的筛选和验证，最终量表包含50条问题，覆盖了与健康状况有关的3个领域：形(身体功能)、神(意识思维)、情(七情)和13个方面：气色、睡眠、活动能力、饮食消化、气候适应、神志、思维、眼神、语言表达、喜、怒、悲忧和惊恐。并在2003-01～06，以该量表对广州中医药大学第一附属和宁夏医学院附属医院的193例慢性疾病患者与广东广州和宁夏银川两地的社区人群(80例健康者)进行调查，并与世界卫生组织生存质量测定量表中文版(WHOQOL-BREF)和健康状况调查问卷中文版(SF-36)的测评对比。结果证实，该量表具有较好的信度和效度，与上述两个较成熟的普适性量表相比，各领域之间存在很好的相关性。且该量表适合我国国情，具有中医特色，可以应用于临床和科研研究［27］。
   
　　在中医肿瘤学方面，在2003年中华中医药学会肿瘤分会也制定了中医肿瘤疗效评价系统（草案）。周岱翰等［28］应用该系统评价中西医治疗晚期非小细胞肺癌的效果，结果表明中医肿瘤疗效评价系统比单纯流体缓解率的评价更能反映出中医的疗效。
   
　　目前，越来越多的研究人员致力于生命质量量表的研制工作中，研制出具有中国特色的、适合中国国情的癌症QOL测评量表，逐步建立了我国自己的生命质量的评价体系，开辟了肿瘤临床研究的新方向，为我国在抗癌新药的评审中增加生命质量测评指标奠定了坚实的基础。

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