结合雌激素配伍米索应用于绝经后取环
作者：严雪梅 张开红 吕冬静
【关键词】绝经后 取环 结合雌激素片 米索前列醇片
【论文摘要】目的：探讨提高绝经后取环成功率的有效方法。方法：对144例绝经后要求取环妇女随机分为结合雌激素组、米索组和结合雌激素与米索配伍组（简称配伍组）各48例。三组在年龄、带环时间、绝经后时间均无统计学差异，具有可比性（P﹥0.05）。结合雌激素组术前3天口服结合雌激素片1.25㎎，1次/天。米索组术前3h舌下含化米索前列醇片400μg。配伍组术前3天口服结合雌激素片1.25㎎1次/天，第4天术前3h舌下含化米索前列醇片400μg。观察三组术中宫颈扩张情况、疼痛反应、一次取环成功率和药物副反应。结果：术中宫颈扩张有效率结合雌激素组为79.17%，米索组87.5%，配伍组100%（P＜0.05）。镇痛效果以配伍组明显无痛率87.50%，但配伍组与米索组比较，差异无统计学意义。取环成功率结合雌激素组取环顺利35.42%，取环困难50%，取环失败14.58%；米索组取环顺利75%，取环困难20.83%，取环失败4.17%；配伍组取环顺利95.83%，取环困难4.17%。药物副作用：米索组和配伍组各有6例轻度恶心、腹泻。结论：结合雌激素配伍米索，协同增效，应用于绝经后取环安全、有效，成功率高。
绝经后妇女因性激素水平下降，从而阴道萎缩、宫颈口紧闭，难以扩张，宫体萎缩，子宫内膜变薄，致宫内环嵌顿、损伤肌壁、宫内环放置时间较长者更为明显，造成取环困难、失败率高，并发症增加，为减轻取环者痛苦，提高手术质量，防止并发症的发生，我院自2003年以来取环前应用结合雌激素片和米索前列醇片（后简称米索片），取得了满意的效果，现报告如下：
１资料与方法
1.1 一般资料 2003年01月～2009年06月来我院取环的绝经后即绝经1年以上的妇女无雌激素和米索片应用禁忌症者144 例，年龄47～69岁，绝经时间1～7年，上环时间7～34年。随机分为结合雌激素组、米索组和结合雌激素与米索配伍组（简称配伍组）各48例，三组经妇科检查、阴道清洁度及B超等检查排除取环禁忌症。
1.2 方法 结合雌激素组术前3天口服结合雌激素片1.25㎎，1次/天。米索组术前3h舌下含化米索前列醇片400μg。配伍组术前3天口服结合雌激素片1.25㎎1次/天，第4天术前3h舌下含化米索前列醇片400μg。观察三组术中宫颈扩张情况、疼痛反应、一次取环成功率和药物副反应。手术由高年资主治医师操作。
1.3 评价指标
1.3.1 宫颈扩张程度：显效：宫颈口松弛，5号以上Hegar氏宫颈扩张器无阻力进入宫颈内口；有效：宫颈变软，4号Hegar氏宫颈扩张器可无阻力进入宫颈内口；无效：宫颈紧张、宫口未开，用力可放入探针，甚至探针无法进入宫颈内口。
1.3.2疼痛判定：按WHO的疼痛分级标准分为4级。0级：无痛及无腰酸腹胀，稍感不适；Ⅰ级：轻痛，腰酸腹胀可忍受，微汗或不出汗；Ⅱ级：明显腰酸腹胀伴出汗、呼吸急促，仍可忍受；Ⅲ级：剧烈疼痛，不能忍受，烦躁不安、喊叫。
1.3.3手术成功标准判定：取环顺利：无明显疼痛，取环器进出宫颈内口无阻力，降环顺利取出；取环困难：受术者感疼痛但能耐受，取环阻力大，环变型，拉丝取出或刮宫后取出；失败：未能取出，改在B超下或宫腔镜下取出。
1.4 药物副反应：如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、术前或术后阴道出血、术后子宫内膜增厚等。
1.5 统计学方法：用SPSS11.0应用软件，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1三组受术者宫颈扩张情况比较，总有效率结合雌激素组为79.17%，米索组87.50%，配伍组100% 见表1
表1 三组术中宫颈扩张程度比较（ 例 %）
组别 | 显 效 | 有 效 | 无 效 |
结合雌激素组（48例） | 17（35.42） | 21（43.75） | 10（20.83） |
米索组（48例） | 32（66.67） | 10（20.83） | 6（12.50） |
配伍组（48例） | 42（87.50） | 6（12.50） | 0（0） |
P＜0.01，另，配伍组分别与结合雌激素组组比较P＜0.01，米索组与结合雌激素组比较P＜0.01，配伍组分别与米索组比较P＜0.05，均有显著差异性。
2.2三组受术者镇痛情况比较，无痛率为：结合雌激素组14.58%，米索组79.17%，配伍组87.50%。 见表2
表2 三组受术者镇痛情况比较（ 例 %）
组别 | 0级 | Ⅰ级 | Ⅱ级 | Ⅲ级 |
结合雌激素组（48例） | 7（14.58） | 11（22.92） | 25（52.08） | 5（10.42） |
米索组（48例） | 38（79.17） | 7（14.58） | 2（4.17） | 1（2.08） |
配伍组（48例） | 42（87.50） | 5（10.42） | 1（2.08） | 0（0） |
P＜0.01，另，配伍组分别与结合雌激素组比较P＜0.01，米索组与结合雌激素组比较P＜0.01差异有显著性，配伍组分别与米索组比较P﹥0.05，无显著差异性。
2.3三组受术者取环顺利情况比较 见表3表3三组受术者取环顺利情况比较 （ 例 %）
组别 | 顺利 | 困难 | 失败 |
结合雌激素组（48例） | 17（35.42） | 24（50.0） | 7（14.58） |
米索组（48例） | 36（75.00） | 10（20.83） | 2（4.17） |
配伍组（48例） | 46（95.83） | 2（4.17） | 0（0） |
P＜0.01，另，配伍组分别与结合雌激素组组比较P＜0.01，米索组与结合雌激素组比较P＜0.01，配伍组分别与米索组比较P＜0.05，均有显著差异性。
2.4 药物副反应 米索组和配伍组各有6例轻度恶心（6/48 12.5%）、2例腹泻（2/48 4.16%），术后阴道出血3～5天，所有口服结合雌激素者术后2周复查B超，子宫内膜厚度均小于4mm。
3 讨论
绝经后妇女因卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平下降使阴道、宫颈上皮萎缩、弹性降低甚至消失，宫颈坚硬，子宫萎缩变小，致使宫内节育器（俗称宫内环）变形甚至嵌顿到子宫肌壁，给取环增加了困难，不少患者需改为B超下或宫腔镜下取环，增加了手术并发症、消耗，甚至因取环痛苦而引起医患纠纷。张红霞等报道子宫萎缩、宫颈粘连、宫颈坚韧、环变形等是绝经后妇女取环困难的主要原因，认为宫颈扩张是否充分是决定手术成败的重要因素之一【1】。传统的方法是采用Hegar氏宫颈扩张器机械扩张，但该阶段的妇女在非镇痛状态下充分扩张宫颈显然很难，为了软化宫颈采用地西泮、利多卡因、阴道置米索等的报道。【2，3，4】都取得了一定效果。但存在手术操作复杂、手术时间延长、增加机械损伤和增加感染几率等问题。结合雌激素片是从孕马尿中提取的一种天然结合型雌激素制剂，其药理作用与内生性雌激素相似，具有见效快、副作用小等特点。可以使阴道黏膜上皮增生分泌物增加，阴道弹性增加，减轻了受术者被窥器撑开阴道时的痛苦，使宫颈、组织软化，宫颈口变松软，弹性增大，使宫颈口易于扩张，还可以使宫体组织软化、子宫内膜增生，减少节育环的变形使易于取出。结合雌激素片还可以使阴道上皮增生，细胞内糖原含量增加，阴道酸度增加，能有效预防术后感染，绝经后疾病。临床研究表明，米索前列醇片是一种安全、有效的扩张宫颈的药物，对子宫平滑肌有收缩作用，能加强宫缩，减少出血量。米索片是前列腺素E1衍生物，它可使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促进胶原纤维降解从而软化宫颈。其给药途径中，以舌下含服药物吸收速度及生物利用度最高，避免了口服时的肝脏首过效应、胃肠道反应及药效丢失，血药浓度明显高于口服和阴道置药，也避免了阴道置药时扩张阴道的痛苦更易被接受，相同剂量的药物经舌下给药发挥兴奋子宫肌的作用比阴道置药更快、比口服更强，且对宫颈的软化扩张作用也更强。【5】推荐剂量为400μg。
针对绝经期的特殊生理特点，我们采用结合雌激素片配伍米索，取得了满意的效果。配伍组与米索组和结合雌激素组比较，观察三组的宫颈扩张程度、疼痛情况和取环成功率，结果均明显优于另外两组，且药物副作用无增加，轻度恶心、腹泻未经处理自行痊愈，子宫内膜无明显增厚。单用米索组较之单用结合雌激素组宫颈松弛程度、疼痛情况及取环成功率也有一定优越性。结果提示，结合雌激素片配伍米索片，协同增效，较单用结合雌激素或米索片有明显松弛宫颈和镇痛作用，可增加绝经后妇女取环一次成功率、减少病人痛苦，减少取环并发症，提高手术质量，是安全、有效的方法。对于有雌激素禁忌症而无前列腺素禁忌症者选择单用米索也能取得一定效果。短时间内服用结合雌激素片是安全的，但需作子宫内膜的厚度随访。
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