无创通气在慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者中的应用

【关键词】  衰竭

    慢性阻塞性肺疾病(COPD) 伴呼吸衰竭患者常规用解痉、平喘、抗感染及对症以缓解临床症状。近年来, 无创通气(NIPPV) 因无需气管插管、并发症少、使用方便等优点,已广泛应用于COPD伴呼吸衰竭患者。COPD伴呼吸衰竭患者同时联合应用无创通气(NIPPV)能有效增加肺泡通气量,改善患者通气和换气功能,减轻呼吸肌负荷,从而在临床上可快速缓解患者呼吸困难, 改善动脉血气和预后。

    1981 年SULLIVAN 等首次报道用经鼻(面)罩持续气道正压通气(CPAP) 治疗OSAS, 1989 年MEDURI 等首先报道, 经面罩无创正压通气治疗急性呼吸衰竭后, NIPPV 在临床上得到了广泛的应用，并且取得了良好的疗效［1］。COPD 急性加重并呼吸衰竭患者存在着呼吸肌疲劳( 主要是膈肌) , 原因是气道阻力增加和内源性呼气末正压(PEEPi)使呼吸功耗增大。NIPPV 通过正压通气(PSV)帮助患者克服气道阻力且提供外加的PEEP 来抵消内源性呼气末正压( PEEPi) 所引起的吸气功耗增加, 部分或全部取代呼吸肌做功, 减轻了吸气肌的负荷, 使疲劳的呼吸肌(膈肌)得到了休息。并且NIPPV 采用双水平气道正压通气, 有助于气体进人通气不良的肺泡, 改善气体分布, 使痉挛的支气管扩张, 改善通气/ 血流比例, 从而有效改善低氧血症及二氧化碳潴留, 稳定pH 值。

    COPD最大的威胁在于老年人。随着年龄的增长, 老年人呼吸系统发生了一系列解剖、生理上的变化。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者存在营养不良、电解质絮乱、低氧、高碳酸血症和循环功能障碍等病理过程, 易造成呼吸肌供血不足, 供氧减少, 呼吸肌收缩力减退或疲劳, 呼吸中枢动力和感知功能低下,呼吸作功减弱, 氧运输和氧利用发生障碍，直至造成呼吸衰竭。因此,老年人COPD 患者病死率较高, 是年轻人的6~12倍［2］。NIPPV因其无创，不易引起并发症的特点对老年COPD患者尤其适用。

    对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，NPPV同样有独到之处［3］。AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭是COPD过程中的一种并发症,对于轻度的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭及Ⅰ型呼吸衰竭,常规治疗多可以恢复良好。然而,当AECOPD 致一定程度的缺氧及CO2 潴留,出现呼吸性酸中毒时,适当的通气支持可及早控制病变程度并可防止呼吸衰竭的进一步加重。有创通气对于治疗中重度呼吸衰竭(pH7.25~7.30),效果早已肯定,但由于需气管插管或气管切开,给患者带来一定的痛苦,亦可引起多种并发症,如气管损伤、呼吸机相关性肺炎等,且费用昂贵,被很多患者及其家属拒绝。NPPV因不需行气管插管,使用方便,并可减少因插管或气管切开所致的肺内感染,且费用较低,因而应用指征较宽。

    研究结果表明,50 mmHg < PaCO2 ≤90 mmHg、40 mmHg ≤PaO2 < 60mmHg 时应用NIPPV 的成功率较高,是COPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭患者实施NIPPV 的最佳时机［4］。
    有报道,高达40 %~50 %本需气管插管机械通气的患者应用NIPPV 后可避免插管而取得成功。既使有意识障碍,甚至昏迷的患者也可试用,因为不少患者在应用NIPPV 后0. 5~1 小时内即出现意识改善。临床显示［5］,NIPPV 可以减少有创通气的次数或时间,但NIPPV 的有效性与操作者的经验和床旁调整密切相关。NIPPV 期间,操作者应密切观察应用后的疗效和可能发生的副作用,防止误吸,保障患者安全。如果应用NIPPV 后患者的血流动力学不稳定,呼吸困难没有缓解或加重,意识状况恶化,分泌物不能有效清除,或不能耐受面罩等,应及时改用气管插管和常规正压通气。

【文献】
  　　1 池爽, 林冬文.无创正压通气在慢性阻塞性肺病伴呼吸衰竭患者中的应用.医学杂志，2007, 17（12）：1502~1503；1506.

　　2 朱元珏,陈文彬.呼吸病学.北京:人民卫生出版社，2002，1449.

　　3 植荣昌，等.无创正压通气慢性阻塞性肺疾病急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭临床分析.中国实用内科杂志，2007,27（5）：358~359；362.

　　4 孙丽华.慢性阻塞型肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者实施无创通气最佳时机的探讨.中国急救医学, 2006 , 26 (2) :84~87.

　　5 俞森洋，等.慢性阻塞性肺疾病患者晚期反复发生严重呼吸衰竭的机械通气治疗.中华结核和呼吸杂志，1999,2(2):84.