朴志贤教授治疗肾性蛋白尿经验
【摘要】 蛋白尿是肾脏疾病的一个主要特征，棘手，疗效较差。朴志贤教授结合古代医家学术思想和多年的临床经验，采用清利湿热、解毒化瘀、凉血祛风之法治疗肾性蛋白尿，收到良好疗效。
【关键词】 肾性蛋白尿/中医药疗法;清热利湿法/临床应用;凉血祛风法/临床应用
蛋白尿是肾脏疾病最棘手的临床表现之一，治疗困难，疗效较差。导师朴志贤教授从事肾病内科临床、科研、教学30余年，积累了丰富的临床经验，尤其善用清利湿热、解毒化瘀、凉血祛风之法治疗肾性蛋白尿，疗效显著。兹举例介绍于后。
1 病案举例
刘某，女，55岁。于2005年3月3日初诊。主诉:反复尿中蛋白、潜血2年，伴有尿赤便干，心烦，口渴。尿常规:BLD，PRO，RBC590.10.uL;血尿定位提示肾小球性血尿占80%。舌质红，苔薄黄，脉沉细。初诊:慢性肾小球肾炎。证属热毒内蕴，阴虚内热。治宜清热利湿、凉血祛风。处方:土茯苓25g，白茅根25g，侧柏叶15g，大蓟、小蓟各25g，茜草15g，仙鹤草15g，蒲公英20g，紫花地丁20g，鱼腥草20g，马齿苋20g，黄柏15g，黄连15g，蝉蜕20g，地龙20g，益母草15g，车前子15g，水煎取汁200ml，日1剂，早晚分服。
1周后复诊，尿常规:BLD ，PRO+，RBC69.30.uL，有效，守方继服1周。三诊，尿常规:BLD ，PRO ，RBC206.40.uL，WBC127.30.uL，因合并尿路感染于上方中加入?蓄15g，瞿麦15g，水煎服，日服4次。服药1周后复查尿常规BLD，PRO+，RBC45.30.uL。后以初诊方为主，辨证加减口服近3个月。2005年5月26日复查尿常规BLD，RBC118.20.uL，尿蛋白消失，考虑患者现以镜下血尿为主，故在原治法不变的基础上，更方:蒲公英20g，紫花地丁20g，鱼腥草20g，马齿苋20g，白头翁20g，黄柏15g，黄连15g，牡丹皮15g，栀子15g，茯苓25g，泽泻15g，白术10g，甘草10g。日1剂，水煎取汁200ml，早晚分服。口服15d，复诊，自述伤风感冒，发热咳嗽，复查尿常规BLD，PRO，RBC109.9.uL，考虑为上呼吸道感染激发机体免疫反应，诱发肾小球基底膜损伤加重，再次以初诊处方为主，口服近1月余，复查尿常规PRO+，余未见异常，后继服上方（辨证加减）近2个月，2005年10月10日尿常规恢复正常，后又连续3周复查尿常规均未见异常。
2 体会
2.1 蛋白尿在中医范畴中尚无恰当的病名，探讨蛋白尿现多从精的生成异常外泄来理解。在蛋白尿形成的病机演变中肺、脾、肾三脏虚弱是关键，但邪气的留滞对该病的影响不容忽视。就邪气而言，最主要的有水湿、湿热、瘀血。水湿内停常有寒化、热化之势，寒化则为寒湿，热化则为湿热。蛋白尿形成过程中，湿热较多见，其原因有:①蛋白尿的形成多有一个演变过程，故病程较长，湿郁日久，易从热化，而成湿热。②患者因脏器虚损，正气不足，易反复感染。所谓感染，即属中医湿热或热毒。③久用助阳生热之品，有助湿郁化热之弊，故湿热内蕴也贯穿于蛋白尿的演变过程。湿热内蕴，则壅滞三焦，气机升降失常，脾胃失其升清降浊之能，导致精微下泄而致蛋白尿。
2.3 方中土茯苓、白茅根清热解毒，除湿利尿，大小蓟散瘀解毒、凉血止血，共为君药;蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、鱼腥草清热解毒、利湿通淋，蝉蜕、地龙清热结、利水道，共为臣药;虎杖清热解毒、活血祛瘀，黄柏、栀子清热燥湿、泻火解毒，共为佐药;益母草活血利水，甘草益气补中、清热解毒、调和药性，共为使药。诸药合用，清热解毒、利水消肿，对蛋白尿起到较好的作用。水肿不消者，加猪苓，健脾益气利湿，利水而不伤阴
［1、2］ 。
2.4 药理研究表明，土茯苓、白茅根、大小蓟、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、鱼腥草、虎杖、黄柏不但有抗菌、抗病毒作用，也可以通过激发非特异性的免疫功能，抑制炎症反应，从而改善组织损伤;益母草能改善微循环，增加血流量，降低血小板的表面活性，抑制血小板聚集，促进纤维蛋白溶解的作用;蝉蜕、地龙均有抗过敏、抗组织胺、消除抗原的免疫抑制作用，有利于减少有变态反应性病理变化的慢性肾炎的尿蛋白排出。诸药合用，可达到修复肾脏，改善肾脏血液供应，降低肾小球毛细血管的通透性，增强肾小管的滤过功能。
2.5 慢性肾小球肾炎的发病多与肾小球的滤过屏障、肾小管的重吸收、肾及尿路的排泌等病理变化有关，是一种免疫介导的肾小球基底膜非特异性炎症，现代医学多采用激素、环磷酰胺等免疫抑制剂抑制炎性反应，以减轻炎性反应引起的肾小球基底膜损害，从而减少蛋白尿，但由于免疫抑制剂的副作用，临床应用常受到限制。现代药研究证实清利湿热、解毒化瘀、凉血祛风中药具有抗炎、抗变态反应的作用，故对以肾小球基底膜损害为主的慢性肾小球肾炎可获得较为满意的疗效。
2.6 为维持药物的血液浓度，使药物起到持续的抗感染、抗炎效果，导师主张对于重症、疗效不显著的患者，采用日服3次，或睡前加服的服药方法，在临床获得了较好的疗效。
【】
［1］付艳艳，刘奇峰，朴志贤.慢性肾小球肾炎蛋白尿治验举隅［J］.长春中医药大学学报，2007，23（1）:42.
［2］窦莉莉，朴志贤.自拟治淋汤治疗尿路感染30例［J］.长春中医药大学学报，2006，22（2）:26.
