早期运用中西医结合方法治疗粘连性肠梗阻

【关键词】  中西医结合疗法 肠梗阻 效果 早期干预

     Keywords: integrated traditional Chinese and Western medicine therapy; intestinal obstruction; treatment effectiveness; early intervention

    粘连性肠梗阻是腹部手术、炎症、创伤、出血及异物刺激等形成的束带状或片状广泛性肠梗阻，是肠梗阻中最常见的一种类型，其病情多变，复发率较高，需早期诊断、处理。诊治的延误可使病情加重，甚至出现肠坏死和腹膜炎等严重情况。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  2004～2005年就诊于四川大学华西中西医结合科的130例粘连性肠梗阻患者，按其发病到入院的时间分成两组：＞3 d者为晚期组；≤3 d者为早期组。早期组：男43例，女30例，共73例；年龄最大87岁，最小15岁，平均（54.1±19.2）岁，其中，10～30岁者12例，31～40岁者12例，41～50岁者10例，51～60岁者6例，＞60岁者33例；有腹部手术病史者60例，结核5例，坏疽性阑尾炎3例，腹腔脓肿2例，空腔脏器穿孔2例，坏疽性胆囊穿孔1例。晚期组：男24例，女33例，共57例；年龄最大89岁，最小14岁，平均（52.3±20.3）岁，其中，10～30岁者9例，31～40岁者8例，41～50岁者6例，51～60岁者13例，＞60岁者21例；有腹部手术病史者50例，结核2例，坏疽性阑尾炎2例，腹腔脓肿1例，空腔脏器穿孔2例。两组年龄、性别、病因、病情等基线水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

    1.2  纳入标准  粘连性肠梗阻中属于不完全性梗阻者，并且未出现血运障碍。

    1.3  临床诊断  《普外科手册》诊断标准［1］：（1）大多数患者有腹部手术史、炎症、创伤或结核病史。（2）发病前有暴饮暴食或剧烈运动等诱因，以往经常有腹痛或曾有肠梗阻病史。（3）以腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排气排便为主症。（4）腹部X线平片示阶梯状扩张，伴气液面的小肠肠襻。

    1.4  临床疗效标准  参考［2］中的疗效标准。（1）治愈：腹胀、腹痛、恶心、呕吐症状消失，肛门恢复排气、排便，腹部体征消失，影像学检查提示梗阻表现消失，饮食由流质逐渐恢复正常，不再出现梗阻症状。（2）好转：患者腹胀、腹痛、恶心、呕吐症状消失，肛门恢复排气、排便，但腹部仍有轻微压痛或X线、钡餐造影检查仍见肠管轻度扩张，内有少量气液平面。（3）无效：治疗24～48 h后临床症状未消失或加剧，X线检查肠道梗阻征象无改善，中转手术者。（4）复发：两年内临床治愈患者再次发病或好转患者病情再次加重。

    1.5  手术标准  出现下列情况之一者应及早考虑手术治疗［3］：（1）出现肠绞窄的症状及体征；（2）合并腹膜炎，腹痛和腹胀进行性加重，呕吐剧烈、频繁；（3）腹部压痛固定，X线检查示孤立胀大的肠袢；（4）腹腔穿刺抽出血性液体，出现发热或早期合并休克者；（5）经保守治疗48～72 h症状不减轻反而加重者。

    1.6  治疗方法

    1.6.1  西医治疗  所有患者均禁饮食，持续胃肠减压，改善肠壁微循环，常规选用抗生素，静脉营养支持，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

    1.6.2  中医治疗  肠梗阻急性期临床以实证为主，临床常见证型有肠腑气滞、肠腑血瘀、肠腑热结、肠腑寒凝、肠腑湿阻和肠腑食积6型，以复方大承气汤为基本方分别辨证加减六磨汤、桃核承气汤、大结胸汤、三物备急汤、甘遂通结汤和厚朴三物汤治疗。复方大承气汤是天津南开医院经验方，其药物组成是生大黄15～30 g（后下）、芒硝15～30 g（冲服）、炒莱菔子30 g、厚朴10 g、枳实15 g、木香10 g。予中药50～200 ml，胃管内注入，夹管至下次给药前半小时打开胃管，抽出未吸收的药液，每2～8 h一次；并予200 ml药液（药物组成、剂量与口服中药相同）保留灌肠，每2～12 h一次，直到自行解大便为止。对症状较重或缓解不明显者，同时予0.1 g维生素B6行双侧足三里穴位注射或（和）中药（药物组成和口服中药相同）研成粉末醋调后腹部外敷。

    1.7  统计学方法  运用SPSS 10.0统计软件，计数资料用χ2检验，计量资料用秩和检验。α=0.05为检验水准。

    2  结  果

    2.1  住院时间  早期组住院时间以3～10 d者居多，共48例，占65.8%，10～20 d者18例（24.7%），20～30 d者5例（6.8%），＞30 d者2例（2.7%）；而晚期组住院时间以10～20 d者居多，共24例，占42.1%，3～10 d者23例（40.4%），20～30 d者5例（8.8%），＞30 d者5例（8.8%）。两组住院时间分布比较，差异有统计学意义（χ2=9.209，υ=3，P=0.027）。早期组平均住院时间（8.9±7.2）d比晚期组平均住院时间（14.2±13.3）d短（u=2.35，P＜0.05）。

    2.2  治愈率  早期组治愈61例（83.6%），晚期组治愈41例（71.9%），两组治愈率比较，差异无统计学意义（χ2=3.104，υ=2，P=0.212）。早期组、晚期组有效率分别为5.5%（4/73）、10.5%（6/57）；早期组、晚期组无效率分别为11.0%（8/73）、17.5%（10/57）。

    2.3  两年内复发率  早期组和晚期组两年内复发率分别为41.1%（30/73）和36.8%（21/57），两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.243，υ=1，P=0.622）。

    3  讨  论

    祖国医学无粘连性肠梗阻病名，粘连性肠梗阻属中医学“腹满”、“寒疝”、“宿食”、“关格”、“肠结”、“结胸”等病证范畴。中医学认为肠为“传化之腑”，必须“以通为用”。其生理特点是“泻而不藏”、“动而不静”、“降而不升”。气机运行，以通降下行为顺。气机阻滞、瘀血郁滞、寒邪凝滞、热邪郁闭、湿邪中阻、饮食不节等导致肠腑传导失常，通降受阻，滞塞不通而出现气血阻滞、浊气不降、胃气上逆、传化失司，引起痛、胀、吐、闭等症状。医学认为手术、炎症、创伤、出血及异物刺激等引起局部水肿、充血，释放组织胺、多种激肽与其他血管活性物质，大量纤维素渗出并沉积在浆膜面上形成状物，其中含有许多多核白细胞及其他炎性细胞，纤维网络使临近的浆膜面粘合在一起，其后，成纤维细胞出现在其中。局部的炎性反应是否形成纤维性粘连的决定因素之一是局部纤维分解的速度，如纤维素性网络能被迅速吸收，纤维增生将停止而无粘连形成，反之成纤维细胞将产生胶原束，成为纤维粘连的基础。同时，许多毛细血管伸入其中，纤维母细胞在胶原网中增殖，数周或数月后粘连形成［4］。现代药理研究表明复方大承气汤具有以下几方面作用。（1）促进肠蠕动作用。与机械刺激及调节肠道平滑肌内钙离子和血管活性物质有关。（2）抗菌及对内毒素的作用。通过抑制革兰氏阴性菌的生长和繁殖，消除肠道积滞，使肠道内细菌和内毒素随肠内容物排出体外，减少肠源性内毒素的产生和吸收，减少细菌移位。（3）抗炎。通过下调巨噬细胞活性，减少肿瘤坏死因子α和一氧化氮等炎症细胞因子的产生和释放而实现。（4）抗氧化。与减少缺血再灌性损伤，对抗氧自由基及拮抗脂氧化物等有关。（5）稳定线粒体和溶酶体膜，维持机体内稳态。（6）增强免疫功能。通过增强网状内皮系统的吞噬能力及局部机械屏障作用而实现。（7）中药刺激肠壁蠕动，减少因长期禁食而引起的腺体萎缩和肠功能衰竭［5，6］。

    粘连性肠梗阻的发病机制较复杂，一般发病早期为单纯性，如不治或不当，病情就会进一步，有可能出现肠管缺血、坏死，故早期治疗具有十分重要的意义。从理论上讲早期治疗能够提高临床疗效，但从本研究结果来看，早期治疗虽能缩短住院时间，但并未提高临床疗效，可能与以下因素有关：（1）为回顾性研究，有许多不可控制因素；（2）样本量太少；（3）早期就诊者病情重，发展快；（4）影响复发的因素很多，除粘连本身外，还与体质、诱发因素等有关。

【】
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