猪同期胰肾联合移植的实验研究

                 作者：王成友 倪勇 詹勇强 梁浩晖 郑亚新 黄志恒 徐献忠 

【摘要】  目的：探讨胰肾联合移植的手术方式和技巧。方法：对 6 对猪进行胰肾同期联合移植（SPK），采用供体十二指肠和受体空肠单纯端侧吻合建立胰液引流（ED）。术后监测胰腺内分泌功能、胰液分泌及肾功能。结果：6 对猪均成功采用 SPK+ED 术式完成了胰肾联合移植，5 例受体存活达 1 月，其血糖水平逐渐恢复正常，肾脏有功能。结论：SPK＋ ED 可有效地应用于1型糖尿病合并肾功能衰竭的，只要掌握了熟练的手术技术和操作，即可作为胰肾联合移植的首选术式。

【关键词】  胰肾联合移植；糖尿病；肾功能衰竭；手术技巧

    〔Abstract〕Objective To  explore  the  operation  modules  and  surgical  techniques  of  pancreas-kidney transplantion.   Methods     Simultaneous  pancreas-kidney  transplantation  (SPK)  was  carried  out  on  6  couples  of  pigs.  Enteric  drainage  (ED)  was  adopt  to  discharge  pancreatic  fluid  by  a  simple  end-to-side  anastomosis  of  donor  duodenum  to  receptor  jejunum.  The  pancreatic  endocrine  and  exocrine  functions  and  renal  functions  were  monitored.    Results      Operations  of  SPK+ED  were  successfully  finished  on  6  couples  of  pigs.  5 receptors  lived  over  1  month,  and  each  gradually  obtained  a  normal  blood  sugar  without  external  insulin  and  a  functional kidney.    Conclusion     SPK+ED  could  effectively  be  applied  as  the  optimized  therapy  for  type  1  diabetes  with  renal  failure.  Essential  surgical  techniques  and  versed  manipulation  should  be  emphasized  prior  to  clinical  transplantation  performance.

    〔Key  Words〕    Pancreas-kidney  transplantation;  Diabetes  mellitus;  Renal  failure;  Surgical  techniques

    　　胰肾联合移植是目前公认的胰岛素依赖型糖尿病并发尿毒症的最佳治疗方法，不仅可以提供生理性的胰岛素，而且可预防和改善糖尿病的并发症，是 1 型糖尿病终末期患者根本的治疗途径[1，2]。但由于手术技术难度大，并发症多，国内开展较少，并且术式选择尚存争议。因此，通过建立成熟的胰肾联合移植动物模型，探索手术难点的解决方法并熟练掌握联合移植手术技能，提高我国临床同期胰肾联合移植质量的可行途径[3]。我们自 2005 年 3-12 月共进行猪同期胰肾联合移植（SPKT）共 6 例，报道如下。

    1    材料和方法

    1.1    实验动物

    供、受体均为 3~4 月龄雄性杂种猪（广西医科大学动物中心提供），共 12 只，体重 30~45 kg。每次取同窝两只分别为供受体，未进行组织配型，术前剔毛，禁食 24 h，禁水 6 h。

    1.2    麻醉及监测

    术前肌注阿托品、安定，行气插管静吸复合全麻。供体术中经腹主动脉采血 400~600 mL 备用。受体的颈外静脉、颈动脉分别切开，置管，术中监测平均动脉压、中心静脉压、心电图、血氧饱和度，根据术中出血情况决定是否输血。术后经颈外静脉输液。

    1.3    手术方法[4]

    1.3.1    供体切取    取腹部大十字切口进腹，游离并牵起胃，剪开胃结肠韧带分离结扎胃左动脉。游离脾以其为把持物分离胰腺，至肠系膜上动静脉处，靠远端结扎断离此动静脉。解剖肝十二指肠韧带，分离结扎胆总管及肝固有动脉（注意勿损伤胃十二指肠上动脉），游离门静脉至肝门部，游离双肾输尿管。全身肝素化 2 mg/kg。近髂血管分叉处游离腹主动脉及下腔静脉，腹主动脉插管放血后原位灌注 UW 液 。同时在膈平面阻断主动脉，剪开肝门处门静脉及已游离的下腔静脉。分别近幽门及近Treitz 韧带处结扎切断十二指肠约 8 cm。用 500 mL 含有抗生素的生理盐水冲洗十二指肠腔。将肠管全部移至腹腔外，从上向下快速整块切取胰脾部分十二指肠及双肾输尿管。用 4℃ UW 液保存，并放在0℃~4℃ 生理盐水盆中。

    1.3.2    供体修整    首先纵向剖开腹主动脉后壁，将胰、肾分离，然后将含腹腔动脉和肠系膜上动脉的腹主动脉修剪成 Carrel 片，结扎胃左动脉、肝固有动脉，仔细剔除胰周脂肪结缔组织，胰腺钩突下缘处组织和血管用吻合器关闭，结扎胆总管。保留胰头处十二指肠长约 10~12 cm，缝合关闭十二指肠近端。供肾由另一组医生按常规方法修整。

    1.3.3    受体手术    采用倒“T”型切口进腹，将供肾植入左髂窝，常规方法行肾移植。供胰采用空肠引流（ED）术式。将供胰植入右下腹腔内，胰头朝向上方，带腹腔动脉干和肠系膜动脉开口的 Carrel 袖片与髂外动脉行端-侧吻合，门静脉与髂外静脉行端-侧吻合，移植物的十二指肠与受体空肠行端-侧吻合，受体空肠吻合口处放置引流管经左侧腹壁引出。移植胰周围放置引流管。

    1.4    术后处理

    1.4.1    术后监测    术后早期监测受者生命体征、中心静脉压、血电解质、血气分析、血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、尿 pH、肝肾功能、凝血 4 项等。

    1.4.2    术后治疗[5]    免疫抑制采用环孢素 A + 激素 + 赛尼哌，1 周后改用 FK 506、肝素及低分子右旋糖酐预防血栓形成，施他宁预防移植物胰腺炎，罗氏芬抗感染。

    2    结    果

    6 对动物均成功完成了胰肾联合移植术。1 例于术后 3 d 死于急性肾功能衰竭。其余 5 例存活时间均达到 1 月。

    2.1    移植胰、肾功能

    存活达 1 个月 5 例受体均于术后第 7 天停用胰岛素，2 例空腹血糖于 1 周内恢复正常，3 例于 2 周内恢复正常。3 周时口服糖耐量试验和血清胰岛素释放试验均在正常范围。

    5 例受体均于术后 1 周内有不同程度的血、尿淀粉酶升高，1 周后恢复正常。

    3 例于术后 1 周内血肌酐恢复正常，1 例于术后 1 周后血肌酐仍超过正常值的 50%，诊断为急性排斥反应，加大 FK 506 用量并加用激素 10 d 后恢复正常。

    2.2    术后并发症

    5 例均未发生肠瘘。3 例出现切口感染，经短期换药处理后愈合。2 例因肝素用量过大出现肾周出血及消化道出血，经减小肝素用量后自愈。

    3    讨    论

    自从 1966 年 Kelly 施行首例人体胰肾联合移植以来，经过多次术式改进，胰肾联合移植已成为目前公认的 1 型糖尿病并发尿毒症的最佳方法[6]。但胰、十二指肠及肾联合移植手术难度大，国内开展较少。因此，通过建立猪胰肾联合移植动物模型，探索手术难点的解决方法并熟练掌握联合移植手术技能，是提高我国临床同期胰肾联合移植质量的可行途径。

    手术技术始终是临床胰肾联合移植的研究重点。术式选择是胰肾联合移植的一个难点，包括 SPK 和肾移植后胰腺移植（PAK）。随着手术技术的提高和众多新型免疫抑制药物的临床应用，近年来多数移植中心倾向于 SPK，约占 85%，移植胰的 1 年存活率达 84%。

    胰液引流术式是胰腺移植的另一个难点。目前一般采用的主要有膀胱引流术式（BD）和肠引流术式（ED）。虽然 BD 术式技术简单且曾被多个移植中心广泛采用，但近年来有不少学者认为 BD 术式的远期并发症多，如水电解质和酸碱平衡失调、反流性胰腺炎、膀胱炎、尿道感染及狭窄等，严重影响患者术后生存质量，且大约 15%~32% 的患者因为远期并发症需要转换为 ED 术式，因此许多移植中心主张首选 ED 术式[6]。常用的 ED 手术方式为 Roux-en-Y 吻合术。

    胰肾联合移植采用 SPK 和 ED 术式，虽然从理论上明显优于 PAK 和 BD 方式，但明显增加手术创伤和难度。因此，熟练的手术技巧及尽量简化手术操作，必然大大增加手术成功率，减少术后并发症[7]。鉴于此目的，我们进行了猪胰肾联合移植的实验研究，并且，我们采用 SPK 术式进行了猪胰肾联合移植，并采用单纯的端侧吻合术进行 ED 重建，而未采用 Roux-en-Y 术式，简化了手术操作。结果表明，6 例受体均成功完成了手术，4 例受体术后胰腺和肾脏有功能，均未发生肠瘘。因此，SPK＋ED 可有效地应用于 1 型糖尿病合并肾功能衰竭的治疗，只要掌握了熟练的手术技术和操作，即可作为胰肾联合移植的首选术式。

【】
  〔1〕王兆海, 韩宝三, 彭承宏, 等. 胰肾联合移植研究进展〔J〕. 外科理论与实践, 2007, 12(3):298-301

〔2〕刘永锋. 胰肾联合移植进展〔J〕. 中华肝胆外科杂志, 2007, 13(3):152-154

〔3〕田磊, 陆云飞, 刘庆仪, 等. 猪胰肾联合移植动物模型的建立〔J〕. 广西医科大学学报, 2006, 23(6):913-915

〔4〕明长生, 曾凡军, 张伟杰, 等. 改良肠引流式胰肾联合移植的外科技术及临床应用〔J〕. 中华外科杂志, 2007, 45(5): 326-330

〔5〕贾英斌, 朱燕华, 郭振宇, 等. 胰肾联合移植术后的免疫抑制治疗〔J〕. 医学信息:手术学分册, 2006, 19(5):22-23

〔6〕郑树森, 严盛. 胰肾联合移植的现状及进展〔J〕. 中华外科杂志, 2007, 45(5):298-300

〔7〕陈仕平, 林震. 胰肾联合移植的实验研究〔J〕. 医师杂志, 2002, 4(9):963-965