糖尿病足病分类分期及其防治中的多学科协作
【关键词】 糖尿病足病 分类 分期 防治 多学科协作
根据世界卫生组织（WHO）的定义,糖尿病足是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。国际糖尿病足工作组将糖尿病足溃疡定义为糖尿病患者踝以下的累及全层皮肤的创面，而与这种创面的病程无关。
从糖尿病足的定义可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病、神经病和感染。但在实际工作中，糖尿病足病多发生在糖尿病病史长、合并高血压、肾病、视网膜病变等并发症和长期吸烟的患者。根据笔者的统计，糖尿病足病患者往往合并有3种以上的并发症或心血管病危险因素。这些患者大多为老年人、收入低、文化程度低、独居和缺乏护理者。在临床处治中，稍有不慎，后果就十分严重[1]。
据统计，全球每30秒钟就会在某地发生一例因为糖尿病而丢失肢体的事件。美国的数据说明，糖尿病引起的大截肢率并没有下降。英国的资料则说明，在某些地区，糖尿病截肢率下降了70％。直到2007年，德国还没有数据说明糖尿病的截肢率是下降的。瑞典的糖尿病截肢率下降了78％、荷兰下降了37％。随着糖尿病患病率的急剧上升和患者老龄化，糖尿病足的问题已经受到了高度重视。
糖尿病足的诊治与预防需要更多的专业人员的密切协作。其中，糖尿病专业人员除了努力将患者的血糖、血压控制满意外，还在足病方面起着重要的协调作用。在首次接诊糖尿病足病患者时，糖尿病专业人员必须对患者的全身状况如营养、血压、血糖控制等做出评估，并采取针对性的治疗措施；同时对于足病的局部情况也需要做出评估，尤其是足病的原因和分期，如神经性溃疡、缺血性溃疡还是混合性溃疡，是处于Wagner分级第几期或Texes分期分级的何种情况[2]。正确的分类分期对于指导进一步的处治和判断预后至关重要。糖尿病足溃疡和坏疽的原因是多方面的，主要是神经病变、血管病变和感染。根据病情的严重程度，可进行分级。经典的分级方法为Wagner分级法，见表1。表1 糖尿病足的Wagner分级法
分 级临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1级表浅溃疡，临床上无感染。2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级全足坏疽。
发生溃疡高度危险因素为：周围神经和自主神经病变、周围血管病变、以往有足溃疡史、足畸形（如鹰爪足、夏科氏关节足）、胼胝、失明或视力严重减退、合并肾脏病变特别是肾功能衰竭、独立生活的老年人、糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者。对于这些目前无足溃疡的患者，应定期随访、加强足保护的、必要时请医生给予具体指导，以防止足溃疡的发生。
近年来，为了更好地评估糖尿病足的分型与判断预后，一些新的诊断和分类标准被提出。较为通用的为美国TEXAS大学糖尿病足分类方法（表2 ）。该分类方法评估了溃疡深度、感染和缺血的程度，考虑了病因与程度两方面的因素。截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加，如非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢。溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍。感染缺血并存，截肢率增加近90倍[2]。表2 TEXAS大学糖尿病足分类分级方法
我国50岁以上的具备至少一种心血管危险因素的2型糖尿病患者中，约有20％合并有下肢闭塞性动脉病变（PAD）[3]。这些患者很容易出现足病问题。糖尿病足病往往合并有PAD。合并严重PAD的足病患者，在没有解决下肢血管病变之前，足溃疡是难以愈合的。筛查和评估下肢供血情况是处治糖尿病足病变的一个环节。血管病变的部位和程度直接关系到糖尿病足溃疡是否有愈合的可能和患者是否需要截肢以及截肢的平面。尽管糖尿病合并的PAD往往有病变范围广、更远端和多节段的特点，与非糖尿病患者的血管病变相比，手术和介入治疗的难度大。近年来的实践证明，血管外科技术很快，能够解决大部分血管问题。
对于神经性足溃疡，重要的是减轻病变足的局部压力（减压）。在这方面需要矫形外科和/或骨科医生的帮助。有严重足畸形甚至反复发生足溃疡的糖尿病患者，不解决足的畸形和减轻局部压力，很难使溃疡愈合。而且，即使足溃疡，也容易复发。减压既是治疗有时预防神经性足溃疡的重要措施。国内的减压措施往往是制动，既让患者卧床休息或坐轮椅行动或拄拐活动。国外通常给患者以特别设计的石膏支具或鞋子来实现局部减压。
在糖尿病足病溃疡的处理上，局部清创很重要。只要患者局部供血良好，就应该进行较为彻底的清创，尤其是感染的创面。住在内科或内分泌科的糖尿病足患者，其足溃疡往往得不到充分地清创。因此，足溃疡难以愈合。此外，敷料的选择也十分重要。目前，已经开发出各种不同用途的新型敷料，如藻酸盐敷料、含银离子的敷料、含生长因子的敷料等。在清创和应用敷料方面，往往需要外科医生和皮肤科医生的帮助或由他们来承担。我国中医在千百年来的临床实践中，也开发出一些含中药的敷料。合并感染的足溃疡，还需要有感染科专业人员的参与。糖尿病足病患者往往合并心血管病变。心血管专业人员的会诊和指导也很有必要。
糖尿病足病处理和预防必须体现多学科协作的理念。内分泌科的医生在严格控制血糖、血压上发挥主导作用，与心血管科医师的协作可以使血压保持在理想水平和减少心血管事件率；与整形外科和骨科合作可以降低截肢水平，保证手术成功；选择适当的时机进行血管介入或外科可以促使足溃疡的愈合和降低截肢率。对于大的创面，有时还需与烧伤科合作进行植皮手术。对于合并感染的糖尿病足病患者，有时是溃疡合并耐甲氧青霉素酶金葡菌的感染，在抗生素的选用上需要感染科医生的指导和帮助。
糖尿病足的危险因素识别及其预防非常重要。病史和临床体检发现有下列危险因素者要给予特别的关照，加强筛查和随访以采取有效的糖尿病足的防治措施。①足溃疡的既往史；②神经病的体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、皮肤角化过度、足动脉搏动良好）。周围血管病变的体征（足发凉、皮肤颜色暗紫或者苍白、脉搏消失和皮下组织萎缩）；③糖尿病的其它慢性并发症（严重肾功能衰竭或肾移植、明显的视网膜病变）；④严重的足畸形；⑤其它的危险因素（视力下降，膝、髋或脊柱关节炎，鞋袜不合适）;⑥个人的因素（社会条件差，老年或独自生活，拒绝治疗和护理）。
糖尿病足的随访频度应根据病情的类型和程度而定。以上有高危因素的患者，有足溃疡病史的患者及显著的血管病变者，需要每3月复诊1次。
在预防方面起着重要的作用，目的是增强患者的足保护意识和学习防护技巧。患者应该学会如何识别足问题和处理这些问题。教育者应该进行示教，例如适当地修剪指甲。内科医生和其他医务人员应该定期接受教育来提高处理高危患者的水平。对高危患者进行教育的内容如下：①每天检查足，包括脚趾之间。检查内容包括有无水疱、霉菌感染、皮肤红肿等。如果患者本人不能进行这种检查，应该请别人帮助;②定期洗脚、搽干，特别是脚趾之间。洗脚水的温度应该低于摄氏37度;③避免赤足行走;④不要使用化学物质或膏药除去角化组织或胼胝;⑤每天检查鞋的里面是否光滑，有无异物;⑥如果视力不行，患者不要自己修剪趾甲;⑦对于干燥的皮肤，应该使用润滑油剂或护肤软膏，但不能用在脚趾之间;⑧选择棉、毛质地的袜子并每天更换。不要穿有破损的袜子;⑨趾甲要平剪;⑩患者不要自己用刀修剪角化组织或胼胝，应该由专业人员来处理;一旦足部出现水疱、开裂、割破、抓破或疼痛，患者应告知医务人员;选择宽松、舒适的鞋。要求鞋跟1～1.5cm,鞋前部的空间足够容纳畸形的足趾。需要高腰、有鞋带或者尼龙搭扣。布鞋对足跟的保护不理想。运动鞋是比较好的选择。避免穿露足趾的凉鞋和不透气的塑料鞋。
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1 王爱红，赵 湜，李 强，等.部分省市糖尿病足调查及医学经济学分析.中华内分泌代谢杂志,2005,21（6）：496?499
2 Armstrong DG,Lavery LA,Harkless LB.Validation of a diabetic wound classification system.The contribution of depth,infection,and ischemia to risk of amputation.Diabetes Care，1998，21（5）:855?859
3 管 珩，刘志民，李光伟，等.50岁以上糖尿病人群周围动脉闭塞性疾病相关因素分析.中华医学杂志,2007,87（1）：23?27
