危重烧伤患者早期护理工作量影响因素分析
【摘要】 目的 寻找危重烧伤患者伤后早期护理工作量的影响因素,为危重烧伤病房护理人力配备提供借鉴。方法 统计136例危重烧伤患者伤后5 d的护理工作量,对其影响因素行逐步回归分析。结果 危重烧伤患者第1天护理工作量显著高于其后4 d（均P<0.01）；烧伤指数和头面烧伤是危重烧伤患者伤后早期护理工作量最重要的影响因素（均P<0.01）。结论 危重烧伤患者入院5 d内以第1天护理工作量最大，其后逐步递减；危重烧伤患者中烧伤指数高、头面烧伤者护理工作量大；护理管理者在配备护理人力时应予充分考虑。
【关键词】 危重烧伤 护理工作量 护理人力配备 相关因素分析 数据收集
Abstract：Objective To identify the influencing factors of workload of early nursing care for patients with severe burn, in order to provide information for the deployment of nursing staff for severe burn wards. Methods Project research of nursing (PRN) system was used to calculate the workload for nursing care for 136 severe burn patients within 5 days after admission and the influencing factors of nursing workload were analyzed by using stepwise regression analysis. Results There were significant differences in nursing workload between the first day and the later 4 days after the admission (P<0.01 for all). The burn index and the burn in head and facial areas were the most important factors affe?cting the workload of nursing care for severe burn patients (P<0.01 for all). Conclusion The workload of nursing care for the severe burn patients in the first day is the highest, and the workload decreases with time. The nursing workload for the patients with higher burn index and with burn in head and facial areas is high. The nursing managers should take those factors into account in the personnel deployment.
Key words： severe burn; nursing workload; nursing staff deployment; correlation factors analysis; data collection
危重烧伤患者是指烧伤总面积30%以上和/或Ⅲ度烧伤面积在10%以上，或伴有严重合并伤、并发症者；或烧伤面积虽未达上述标准，但系易中毒的化学品烧伤、电接触伤或一氧化碳中毒烧伤特别深，或放射性烧伤深且会有全身放射病者[1]。在平时的车祸、矿难、空难及各类火灾事故中皆可见散在或成批的危重烧伤患者；在战时，随着高科技武器的应用，危重烧伤不仅比例高且伤员集中[2?3]。由于危重烧伤患者伤后早期各类处置繁杂，护理工作量巨大[4]，常常造成一线抢救医护人员的短缺，影响救治成功率。为合理配备护理人员、进行及时有效的护理提供依据，笔者对2000年1月至2006年3月某烧伤中心136例危重烧伤患者入院5 d护理工作量进行统计并分析其影响因素，报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象选择在某烧伤中心住院的危重烧伤患者。纳入标准：伤后24 h内入院，年龄18～45岁，伤前无严重的急、慢性病史。排除标准：化学烧伤和放射性烧伤。符合入选条件者共136例，男117例、女19例，年龄(31.85±7.54)岁。其中各类火焰烧伤101例，高压电柜爆炸伤3例，煤气、瓦斯爆炸伤6例，高压电弧伤4例，氢气球爆炸伤2例，热铁水烧伤1例，热油烫伤3例，热水、蒸气烫伤16例。烧伤面积：31%～42例，40%～ 31例，50%～ 22例，60%～ 12例，70%～ 7例，80%～ 8例，＞90% 14例。
1.2 方法
1.2.1 研究工具：采用PRN（project research of nursing）[5?8]软件测量护理工作量，该软件通过累加每例患者24 h内接受的各类护理项目的频次，测量每例患者任意天所需的护理工作时数。在预试验中，其信度（Cronbach’s α值）为0.8。
1.2.2 研究方法：由笔者查阅患者病历，从医嘱单、特护记录单、体温单、护理病历、病程记录、病历首页、各类检查报告单中进行以下项目的统计。①患者一般资料、病情状况；②护理项目及频次，按24 h为1个统计单位，共统计入院5 d内的数据，然后按照护理项目及频次用PRN换算成每例患者每天接受的护理时数分值（1分=5 min）。最后取5 d护理时数总均分为应变量，以经专家咨询后确定的数个指标为自变量，进行多元回归分析，自变量包括烧伤面积（%）、烧伤指数（Ⅲ度面积+2/3深Ⅱ度面积+1/2浅Ⅱ度面积）、吸入性损伤（无0，轻度1，中度2，重度3）、头面烧伤（无0，有1）、上肢烧伤（无0，有1）、下肢烧伤（无0，有1）、手烧伤（无0，有1）、会阴烧伤（无0，有1）、致伤因子（火焰温度×接触时间/1 000，单位：s℃/1 000）、冲击伤（无0，有1）、并存伤（无0，有1）、年龄（岁）、院前时间（h）、体重（kg）。
1.2.3 统计学方法:全部数据采用SPSS 12.0统计软件进行处理，采用方差分析及逐步回归分析。
2 结果
2.1 危重烧伤患者入院1~5 d护理时数比较见表1。表1 危重烧伤患者入院1~5 d护理表1示，危重烧伤患者入院5 d内，第1天护理时数分值与第2~5天分值比较，差异有显著性意义（均P<0.01），而第2~5天的护理时数分值比较，差异无显著性意义（均P>0.05）。
2.2 患者一般情况对护理工作量的影响以5 d的护理时数总均分为应变量，以患者一般资料及病情为自变量进行逐步回归分析，进入回归方程的有烧伤指数和头面烧伤（β=0.81、0.19，均P<0.01）。
3 讨论
3.1 危重烧伤患者入院5 d内的护理工作量及其影响因素由表1可知，危重烧伤患者入院5 d内，以第1天护理时数分值最高，且与其余4 d有显著差异（均P<0.01）；其后护理时数分值随入院天数递减，但差异无显著性意义（均P>0.05）。可能缘于入选病例皆为伤后24 h内入院治疗，入院第1天仍处于烧伤休克期，治疗处置与感染期有所不同；加之入院初期各类紧急处置集中，液体复苏疗法更让护理工作量大增，因而使第1天护理时数明显高于其后4 d。此结果说明，入院天数为危重烧伤患者伤后早期护理工作量的重要影响因素之一。提示护理管理者应充分考虑护理工作量随入院天数而变化的特点，制订灵活、适当的人力配备方案，既保障及时、有效的护理，提高救治成功率，又不造成人力的浪费。烧伤指数为临床常用的表示烧伤严重程度的指标。有研究显示，病情严重程度与护理工作量间存在密切线性相关，可以很好地反映患者所需要的护理时数（这也是TISS、NEMS这些国际常用的护理工作量测量软件设计的基础）[9?10]。由于烧伤指数不仅反映了烧伤深度，也反映了烧伤面积，使得后者由于共线性问题而被排除在外。以上因素都促成了烧伤指数成为危重烧伤患者护理工作量最重要的影响因素（β=0.81）。此结果提示烧伤指数是烧伤患者最好的护理工作量反映指标，在进行护理人力配备时应作为首要考虑因素；同时也为临床医生确定护理等级提供了一个重要性不亚于烧伤面积的依据。危重烧伤患者有头面烧伤时，需进行眼、口、鼻及外耳道的清洁与护理；同时，由于头面烧伤者吸入性损伤的可能性大，在未能准确判断吸入性损伤程度的早期，临床常对有口鼻部烧伤的头面烧伤患者采用吸氧、雾化吸入、备气管切开包、严密观察呼吸状况等护理措施[11]，因而增加了护理工作量，使得头面烧伤能够入选为危重烧伤患者护理工作量的影响因素。同时也正是这些针对吸入性损伤的预防性护理措施，成为后者未能进入方程的原因之一。因此，头面烧伤也是增加护理工作量，使烧伤患者对护理人力需求增加的重要因素之一。
3.2 部分未进入回归方程的影响因素分析3.2.1 吸入性损伤：吸入性损伤即烧伤所致的呼吸道及肺实质损伤，常常影响呼吸功能而危及生命，需要的护理操作及病情观察任务重。但其未能进入方程，除了上述头面烧伤者常并存吸入性损伤的原因之外，更重要的是烧伤指数高者通常也存在吸入性损伤程度重的倾向，亦即后者所反映的护理工作量很大部分已为前者所涵盖。提示我们在评估烧伤患者的护理工作量时，若已考虑到烧伤指数和头面烧伤的影响，则可忽略吸入性损伤的作用。
3.2.2 烧伤部位：烧伤部位不同，护理工作量应会有所不同。如下肢烧伤可造成患者行走不能，会阴烧伤增加护士处理大小便的繁琐程度，上肢和手烧伤则使患者丧失大部分自理能力，都可导致护理工作量的增加。但多元回归分析结果示四者皆未能入选影响因素。可能缘于一，危重烧伤患者通常都绝对卧床，生活不能自理，连大小便亦需要协助，从而涵盖了四肢、手及会阴部烧伤造成的额外护理工作量；其二，入选对象皆为危重烧伤患者，四肢烧伤比例高，如上肢烧伤者占98.5％（134例），下肢烧伤者占93.4％（127例），手烧伤者占89.0％（121例）；而同时会阴烧伤者仅占10.3％（14例），可能存在偏倚。本分析结果在显示危重烧伤患者巨大的护理工作量之余，说明了以自理能力来测评护理工作量的方法可能不适合危重烧伤患者。
3.2.3 烧伤复合伤：烧伤并存其他创伤在平时不多见，其发生率在1%～5%[1]。本次入选病例共有复合伤7例（气胸、颅底骨折、跟骨骨折、关节脱位、头皮血肿各1例，头皮裂伤2例）。复合伤可加重烧伤病情，增加护理工作量，经回归分析却非其影响因素。可能缘于如下原因：其一，复合伤的病例过少且伤情较轻；其二，危重烧伤患者所需护理项目多、频次高，几乎涵盖所有日常护理项目[4,12?13]，复合伤所需的绝大部分护理项目皆与其重合，使其差异难以凸显。本分析结果从另一角度显示了危重烧伤患者伤后早期护理工作量的繁重，同时也说明病情严重程度与工作量间并非完全相关，用此法评估危重烧伤患者护理工作量亦有其缺陷。
【】
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