急性冠状动脉综合征高致死性因素及护理对策
【关键词】 急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成，引起冠状动脉不完全阻塞所致。临床可表现为不稳定性心绞痛（unstable angina,UA）、非ST段抬高心肌梗死(not ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)以及ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)和心源性猝死（SCD）。因其病死率高，是国内外公认的急性心血管疾病［1］。
1 高致死性因素
1.1 无痛性ACS致死性高
绝大多数ACS患者，如心梗和不稳定型心绞痛患者常有胸痛症状，但也有一些患者起病时症状不典型，如晕厥、呼吸短促、出汗过多或恶心呕吐等。Brieger［2］的研究显示，在总共20881例ACS患者中，1763例（8.4）无胸痛症状，其中23.8%在发病初期被误诊为其他疾病，而典型ACS患者的误诊率仅2.4%。与典型ACS患者相比，不典型ACS患者较少能及时有效地接受心脏病药物和手术介入，其院内病死率也显著增高（13%对4.3%）。经对可能的混淆变量校正后，除出汗过多以外，有晕厥前兆/晕厥、恶心呕吐和呼吸困难症状的不典型ACS患者的院内病死率分别可增高100%、60%和40%，无胸痛不稳定型心绞痛和ST段抬高的心梗患者的院内病死率也可分别增高120%和70%。老年女性和有糖尿病、心衰或高血压病史的患者容易发生不典型ACS，不典型ACS患者可能出现心衰、心性休克、心律失常和肾衰等不良转归。因此，护理人员应重视对这类患者的识别并给予恰当的救护。
1.2 合并肾功能不全的ACS致死性高
Masoudi等根据肾小球滤过率（GFR）对患者进行分组研究，分析GFR与ACS病死率之间的独立相关性。结果显示，肾功能不全与ACS者死亡危险高相关（与正常肾功能比，轻度肾功能不全：OR为1.76；中度肾功能不全：OR为2.72；重度肾功能不全：OR为6.8）。在急性心梗和不稳定型心绞痛亚组之间的相关性相似［3］。
1.3 老年非ST段抬高ACS 30d致死性高
年龄是ACS的高危险因素，意大利Servi(((等人的研究结果表明，1581例非ST段抬高ACS患者中，564例年龄≥75岁。与1017例年轻患者相比，老年患者中女性比例高（42%对27%，P<0.001），高血压（70%对59%，P<0.001）、既往心梗史（41%对29%，P<0.001）、既往心绞痛史（18%对13%，P<0.001）、既往阿司匹林用药史（49%对39%，P<0.001）、ST段压低（54%对43%，P<0.001）、肌钙蛋白阳性（66%对59%，P<0.05）的比例均较高。39%的老年患者与56%的年轻患者接受了积极治疗（入院4d内行冠脉造影及血运重建，P<0.001）。30%的老年患者与48%的年轻患者在30d内接受介入治疗（P<0.001）。与年轻患者相比，老年患者30d转归较差，病死率是年轻患者的4倍。研究提示：护理人员工作中应更多地关注老年患者这一特殊群体。
1.4 阻塞性睡眠呼吸暂停合并ACS致死性高
根据常规标准，每隔30s下载一次数据，对各睡眠阶段进行评分。鼻部和口部气流完全停止、至少持续10s，则归类为呼吸暂停；如果有呼吸动作则定义为阻塞性呼吸暂停；如果无呼吸动作则定义为中枢性呼吸暂停。许多ACS患者常同时合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。近来的研究提示，严重的OSA能增加致死性和非致死性心血管事件的风险。这可能与OSA降低了夜间氧合状况和射血分数相关。治疗OSA可显著降低ACS的死亡率［5］。
1.5 药物因素引起ACS的高致死性
另外，一些药物也可以造成ACS患者的高致死性，如：吗啡可引起血压降低、心动过缓和呼吸抑制，这些有害作用能导致心肌氧输送降低、动脉氧合作用减少、CO2增加和脑血流灌注不足，而增加ACS患者的病死率；停用阿司匹林可增加ACS的病死率；罗非昔布可能增加心血管病的危险等［4］。因此，在治疗中应遵循循证医学原则。
2 护理对策
2.1 注重预防性干预
重视对绝对危险的。绝对危险是指特定的患者在特定时间内发生心血管事件的可能性，需要考虑多重危险因素，评价绝对危险的益处是可以使临床护士更准确地识别高危人群。护士可以采用根据年龄、性别、血脂水平、血压和糖尿病等指标计算相对危险度，也可以根据计算公式计算，评价绝对危险性。对无典型症状的患者，如晕厥、恶心呕吐的患者，应做ACS的鉴别诊断。为防止漏诊和误诊，护士应在获得检查数据和医生作出诊断之前，选择必要的紧急处置措施，如给予吸氧、建立静脉通路、连续的EKG监护，其中急诊EKG是必须的。
2.2 注重性干预
随着ACS新的治疗技术的不断出现，对心血管疾病的护理液提出了新的要求。在心脏中心新型模式下和绿色通道建立后，护士的角色也发生了变化，即ACS患者在急诊室一经确诊，专科护士马上开始进行溶栓或协助介入治疗，同时还需要进行心理护理和健康。在口服给药治疗方面，将以往的每日3次（8点、12点及18点）给药方式改为每8h1次（6点、2点和10点），将每日4次给药改为每6h1次，早8点的给药改在早晨醒后给药，更符合药代动力学和和冠心病发病时间［6］。
2.3 注重高致死性因素的干预
积极治疗原发病和合并症，应关注和鉴别无痛性ACS的诊治；对老年患者、肾功能不全患者以及患有阻塞性睡眠呼吸暂停患者进行重点监护；早期发现病情变化，以提高救治率，降低患者的病死率。另外，还应积极进行健康宣教，控制ACS的危险因素：如①戒烟；②控制体重至理想体重；③坚持每天锻炼；④进食低脂饮食；⑤控制血压，使之低于130/85mmHg;⑥糖尿病患者严格控制甘油三酯水平；⑦控制胆固醇，使LDL＜100mg/dl,HDL＞40mg/dl。
总之，现代心血管疾病的护理要求，已从局部和功能护理转变为全方位护理。要加强护理科研，密切追踪国际ACS护。针对ACS的高致死因素的防治有重要意义。对ACS的致死因素的防治应从多个环节同时入手，对多重危险因素之间的相互作用、针对危险因素的干预效果还需进一步寻求循证护理学上的依据。
【】
1 陈健.美国急性冠状动脉综合征的急救护理与进展[J].国外医学·护理学分册，2001，20（9）：404?405
2 吴西.无胸痛急性冠状动脉综合征致死性高[N].医学报，2004，8（19）：1版
3 Masoudi,Yasojima K,Schwab C,et al.Applies the myobitter wine percentage clearance and the cardic muscle myo?calciun protein I pair of non?ST section jointly raises the acute coronary artery synthesis of draft the prognosis value the research Am Heart ［J ］.2004,14(7):632
4 晨红.吗啡增加急性冠脉综合征病人病死率[N].中国医学论坛报，2004，8（4）：11版
5 孙志军.治疗OSA可减少冠心病患者的心血管事件[N].中国医学论坛报，2004，8（19）：11版
6 王萍.心血管疾病的现代护理[N].中国医学论坛报，2003，11（20）：9版
