大巾钳经皮撬拨结合正骨手法治疗前臂单一骨折35例
作者：邓宾，苏培基，伍中庆，李兆青，王康振，高大伟
摘 要：目的：观察大巾钳经皮撬拨结合正骨手法前臂单一骨折的临床疗效。方法：对35例前臂单一骨折的患者，应用大巾钳经皮撬拨结合正骨手法进行治疗，并观察疗效。结果：经随访，35例中优18例，良14例，可3例，优良率达91.43 ％。结论：大巾钳经皮撬拨结合正骨手法治疗前臂单一骨折疗效显著，有很大的应用价值。
关键词：正骨手法；经皮撬拨；单一骨折
前臂单一骨折均系跌伤引起，受伤时前臂及腕关节处于伸直位，手掌先着地，身体的重量通过前臂传达至桡骨或尺骨松质骨与密质骨交界处，与地面向上的反作用力所形成的剪力致使骨折移位。因其所形成的侧方或重叠移位畸形难以用手法复位，往往导致骨折畸形愈合及延迟愈合，或者需要手术切开及内固定治疗。笔者自2004年1月至2006年1月以大巾钳经皮撬拨结合正骨手法治疗前臂单一骨折35例，获得良好疗效，现将结果报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组35例中男20例，女15例；年龄最小4岁，最大25岁；伤后至来诊时间30 min至18 d；左侧14例，右侧21例；初诊25例，由外院复位失败转诊10例；桡骨骨折22例，尺骨骨折13例；横断骨折26例，小斜形骨折9例。
1.2诊断标准
按中华人民共和国中医药行业标准(中医骨伤科病证诊断疗效标准)诊断：①有外伤史；②多发生于儿童及青壮年；③局部肿胀、疼痛及压痛，肢体可能畸形，骨擦音和异常活动，前臂功能障碍；④X线摄片检查可确定骨折情况。
1.3 纳入病例标准
符合诊断标准的尺或桡骨中、下段新鲜单一骨折；在2周内没有接受过其他任何治疗者。
1.4 排除病例标准
病理性骨折或患有代谢性骨病的患者；尺桡骨上1/3段骨折或尺桡骨骨折伴有上、下尺桡关节脱位、青枝骨折、无移位的骨折；有严重的心、肝、肾、糖尿病、肿瘤等疾病，全身情况较差者；手法复位禁忌症患者；陈旧性骨折(骨折在2周以上)或已接受过其他治疗者。
2方法
2.1手法复位
患者取卧位或坐位，常规消毒，2 ％利多卡因局部麻醉生效后，两助手行对抗牵引，纠正或减小重叠移位。经X光定位，以骨折断端较平整的两面为固定点，常规为骨折端的背、掌侧，术者选用两个消毒大巾钳，避开肌腱、神经及血管，分别钳住骨折两断端，通过杠杆作用运用两巾钳自近端向远端(以远端为支点)或远端向近端(以近端为支点)撬压。在撬压时即感到有明显断端滑动感，使用回旋手法及折顶手法，纠正侧方、重叠等移位，复位后经X线透视对位对线满意后，拔出大巾钳。皮肤表面仅有针孔无需缝合，无菌纱布包扎即可。复位后用4块夹板常规外固定，屈肘90°中立位置于胸前。
2.2疗效观察及随访
手法整复后1周、2周、4周分别行X光检查，以观察近期疗效。随访1～2年，通过体检和X光片复查，与健侧相比观察远期疗效。
3结果
3.1疗效评定标准
根据Anderson效果评价分级。优：愈合，肘或腕关节的伸/屈活动范围丢失＜10 ％以及前臂旋转丢失＜25 ％。良：愈合，肘或腕关节的伸/屈活动范围丢失＜20 ％以及前臂旋转丢失＜50 ％。不满意：肘或腕关节的伸/屈活动范围丢失＞30 ％以及前臂旋转丢失＞50 ％。失败：畸形愈合，或不愈合，或难以处理的慢性骨髓炎。
3.2结果
本组病例35例，其中优18例（占51.43 ％），良14例（占40 ％），不满意3例（占8.57 ％），失败0，优良率达91.43 ％。
4讨论
前臂单一骨折，因其所形成的侧方或重叠移位畸形难以用手法复位，往往导致骨折畸形愈合及延迟愈合，或者需要手术切开及内固定治疗。通过临床观察，对较难复位的前臂单一骨折均采用大巾钳经皮撬拨结合正骨手法，在临床上避免了传统手法带来的软组织损伤及复位效果差的后果，对于软组织肿胀较明显的患者，还可以继续保守治疗而不影响效果；另外因其操作方法简单，无需特殊设备，对困难的患者避免了手术内固定带来的负担，可以收到较好的社会效益及经济效益。
目前国内对于前臂单一骨折的复位方法各家意见不一，根据中西医结合治疗骨折的“欲合先离，离而复合”的原则[2]，前臂骨折的治疗原则主要是恢复其旋转功能，复位要求尽量达到解剖对位或近解剖对位。但临床实践表明[3]：功能对位对线良好，对位达1/3亦能获得良好的治疗效果，因此不必为追求解剖对位而反复多次整复，以免造成新的损伤或使断端光滑，增加固定的难度。要求保持前臂在中立位复位、固定及拍照，由于前臂的肌肉较多，加之骨间膜及外来暴力的作用，骨折可发生重叠、侧方、成角及旋转，甚至背向移位，特别是尺桡骨的靠拢侧方移位，治疗不当，往往导致前臂的旋转功能障碍，只有将前臂置于中立位纠正旋转移位，缓解骨间膜的张力而后手法分骨，骨折端的靠拢移位才能纠正。此外，只有将前臂置于中立位固定，才能防止骨间膜的挛缩及保持骨折复位后的稳定。保持前臂中立位拍照，可根据桡骨结节的影像变化，判断骨折旋转移位的角度。
根据受伤的机制，确定以骨折远端或近端为轴心进行回旋手法。根据临床体会，骨折的复位，就是骨折移位的反过程。背向移位必须分析其受伤机制，确定以远端或近端为轴心，进行回旋手法。若患肢远侧段受扭转暴力导致的骨折背向移位，则将骨折远端以近端为轴心，进行回旋手法(远端对近端)，这种情况多发生于尺骨。反之，若跌倒时手掌着地，传达暴力导致桡骨骨折后，余力未尽，患肢发生扭转时，由于远折段贴紧地面比较固定，则近折端以远折端为轴心，以尺骨为支点，通过桡尺骨间膜移向桡骨远端背侧，造成旋转180°背向移位。回旋手法复位时，则将骨折近端以远端为轴心进行回旋手法(近端对远端)。由于前臂肌肉丰富，加之疼痛及肿胀造成肌肉紧张，因此拔伸手法往往很难将重叠移位完全纠正。折顶手法是纠正残余重叠移位、使横断及锯齿状骨折达到解剖或近解剖复位、并有利于骨折复位后稳定的关键手法。
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[1]董引娣.手法整复经皮撬拨复位治疗儿童桡尺骨下1/5骨折[J].中医正骨，2002，14（12）：21.
[2]罗令.前臂中、下1/3双骨折国内外治疗进展[J].湖南中医药导报，2003,9（2）：52-53.
[3]肖四旺.三步正骨手法整复尺桡骨中下段双骨折的多中心临床研究[J].骨伤，2002，15（7）：396-399.
