仲景水气所致病证治疗浅论
1 水气之形于外而为肿的治疗原则《金匮要略·水气病篇》说：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”此为仲景治疗水气之形于外而为肿之病证的基本治疗原则。“腰以上肿者，当发汗乃愈”，是腰以上浮肿为主症之水气病的治疗原则。腰以上肿，多因外邪袭表，或伤及卫气，致使卫气失司，肺失宣发肃降而津液凝结为水气，说明病位在上在表，故发汗能使滞留在上部的水气从汗就近宣泄。“风水”是邪气在表而致浮肿的典型证型，如《金匮要略·水气病篇》说：“寸口脉浮滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。”主要表现为面目浮肿，肢体肿胀沉重。风水又分表虚与表实，表虚者由卫气不能固表而致“脉浮，身重，汗出，恶风”，治以防己黄芪汤益卫散邪以固表；若为表实者，则因卫气郁闭不通，以致“恶风，一身悉肿，脉浮不（而）渴”，治以越婢汤散邪气以开闭。若病情严重者可以发汗之重剂大青龙汤发之。“腰以下肿者，当利小便”，是腰以下浮肿为主症之水气病的治疗原则。腰以下肿，其病位在下在里，利小便能使潴留在下在里的水湿从小便就近排出。五苓散是仲景通过利小便而治疗水气病的主要方剂之一，《伤寒论》第71条所论“若脉浮，小便上的干扰素受体结合时，编码抗病毒蛋白的基因活化，继而合成抗病毒蛋白，使细胞处于抗病毒状态。但人工合成的干扰素价格昂贵，数量又少，很难广泛应用，所以调动机体自身细胞产生干扰素，作用于细胞的抗病毒蛋白，使静止的抗病毒蛋白的基因活化，从而达到抗病毒的目的。据研究发现，许多中草药具有诱导机体产生干扰素的作用，在对中药有效成份进行有关干扰素促诱生效应的研究中[2]，认为中药多糖促诱生干扰素能力最好[3]。本方组成药物黄芪、刺五加含有大量的多糖，实验结果也显示了本方有很好的促诱生干扰素效应。为了进一步研究“芪香”气雾剂的抗病毒作用，本课题组将在本实验的基础上观察“芪香”气雾剂对流感病毒株的影响，并观察“芪香”气雾剂的体内抗病毒作用，以便为其临床用药提供较为充分的实验室依据。
2 水气之隐于内而为饮的原则《金匮》之“痰饮”重在饮病，总因阳气衰微、水饮停聚体内局部脏腑经络而致病。正如徐忠可在其《金匮要略论注》中所说的“饮非痰，实乃有形之水也”[3]。饮为水津所聚，其性属阴，易伤阳气，遇寒则凝，得温则行。《金匮要略·痰饮病篇》中“病痰饮者，当以温药和之”，是仲景治疗水气隐于内而为饮的各种病变的基本原则。温药有振奋阳气、开发腠理、通条水道之功。水气在内所致各种病变应其所在脏腑及部位的不同而各有所异，因此在治疗此类水气病变时应具体分析运用。水气在胃，仲景称其为“水停心下，此属饮家”，水气停于胃，使胃气失和，上逆致恶心呕吐，治以小半夏汤蠲饮降逆。另外《伤寒论》第356条因水停胃中，阻遏气机，阳不外达而出现“厥而心下悸”，表现为手足逆冷、心下悸，治以茯苓甘草汤温胃化饮利水。水气在脾，是指脾失健运，水饮停留，而致水气内生。《金匮要略·痰饮病篇》“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”，饮邪弥漫于胁肋，故胸胁支满；饮阻中焦而致清阳不升，故头目眩晕，治以苓桂术甘汤温阳蠲饮，健脾利水。水气在心，主要是指心阳不足，致使寒水邪气上逆乘犯阳位，临床上称其为“水气凌心”，在治疗上关键在于温振心阳。《伤寒论》第65条“其人心下悸者，欲作奔豚”，是因水停下焦，有上逆之势，故脐下有跳动感，犹如奔豚之将作，治以茯苓桂枝甘草大枣汤，其意在于温煦心阳而使水气不复上逆于心。水气在肝，是由肝郁气机受阻，饮气相搏，牵引胁下，而致胁下疼痛。《金匮要略》中之悬饮即为水气在于肝，主症为咳嗽多唾引痛，脉沉而弦。《金匮要略·痰饮病篇》“饮后水留在胁下，咳唾引痛”，为悬饮的临床特点，十枣汤是治疗悬饮的主方，方中甘遂、大戟、芫花三味峻攻水饮，恐伤正气，故佐大枣十枚，调和安中，亦有补土制水之意。水气在肺，主要是指水饮邪气阻肺而致咳嗽﹑气喘等临床表现，仲景谓之“咳逆喘息，短气不得卧”，小青龙汤是治疗水气在肺的主要方剂。无论是《金匮要略·痰饮篇》中的“支饮”，还是《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气”，均可用小青龙汤治之。水气在肾，是由于肾气不能主水而致的水气病变。若因肾阳虚而致肾不主水，水气泛溢，如《伤寒论》第82条“心下悸，头眩，身瞤动，阵阵欲擗地者”，或《伤寒论》第316条“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”，治用真武汤温肾阳以化水气。若因肾阴不足而导致水热互结，出现“脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利”（《伤寒论》第223条），治用猪苓汤滋阴清热利水。水气在膀胱，是指膀胱气化不利而使水气蓄积于膀胱。《伤寒论》第71条“脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，第72条“脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。均治以五苓散化气行津，利小便以畅通水道。水气形于外为肿与形于内为饮皆为水液输布障碍的病变，二者实质上都是水之为病。水为阴邪，性多为寒。张景岳说：“治水者必先治气，若气不化，则水不利，”明确指出了温运气机对治水的重要性。“病痰饮者，当以温药和之”，痰饮宜温，则水气之当温，自可不言而喻。因此，在治疗上两者均主要采用辛温之品，寓能行、能散之意。
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[1]刘渡舟.伤寒论十四讲[M].天津：天津技术出版社，1982：69.
[2]王庆国.仲景学术研究[M].北京：学苑出版社，2003:44-51.
[3]徐忠可.四库医学丛书·金匮要略论注[M].上海:上海古籍出版社,1991:734.
