杨秀清教授从肝心论治失眠的经验

【摘要】  杨秀清教授认为肝阳炽盛、邪火扰动心神和肝肾阴虚、心神失养是失眠发病的关键,将失眠分为肝阳炽盛、心神被扰型和肝肾阴虚、心神失养型，多从肝心论治，疗效甚佳。

【关键词】  失眠;肝；心;杨秀清

    杨秀清教授出身中医世家,精研岐黄之术，行医40余年，积累了丰富的临床经验。杨老师擅长疑难杂症,尤其在中医脑病的诊治方面有独到之处。笔者有幸侍诊于侧,收获颇多,见老师从肝、心论治失眠,临床用之每每获效，现将其经验介绍如下。

    关于失眠的病因,历代先贤论述颇多,将其进行归纳,发病机理不外乎虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)、停（水停、食滞）六端。近代学者也各抒己见,进一步地完善了失眠的病因病机理论。总览各家学说,目前比较统一的认识是:外感或内伤导致脏腑、气血、阴阳失调,阳盛阴衰，阴阳不交为患,这是失眠病的共同病理基础。然而对于何为失眠发病过程中的关键，为何脏腑功能失调,莫衷一是。杨老师根据其临床经验,将失眠概括为两大证型:实证肝阳炽盛、心神被扰型和虚证肝肾阴虚、心神失养型。杨老师认为肝、心功能的失调贯穿病变的始终,肝、心乃其发病之关键脏腑。肝脏体阴而用阳,喜条达,主升,主动,肝火扰心为失眠之常见证型；心主血脉，藏神，以阳气为用，心神被扰或失养也是失眠之常见证型。在肝、心两脏腑中尤以肝为重，在临床运用时须详辨肝之虚实。一为肝之实火,如肝气郁结或暴怒郁怒,伤肝化火;“阳气烦劳则张”,工作繁忙,社会竞争激烈，加之恣食烟酒辛辣肥甘化火,也可致肝火渐旺,肝经郁热，上扰心神，而发失眠之症。其临床常表现为心烦不寐多梦，甚至彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀、目赤耳鸣、口干口苦、不思饮食、便秘溲赤，舌红苔黄、脉弦数或脉弦滑。夹杂痰饮食滞者可见胸闷脘痞、泛恶嗳气。二为肝之虚火,“年四十,而阴气自半也”。中老年人肝肾之阴常不足,水不涵木,虚热内生，导致水不能上济于心，水火不能相交而导致失眠。其临床多表现为心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、咽干，舌红少苔、脉细数。因此,杨老师在临床上采用清肝泻火、镇心安神法或滋补肝肾、宁心安神法治疗失眠,可使肝火得宁或肝阴得补,心神得养,诸症得消。以下特举两则典型病案,以资印证。

    1 案例

    例1刘某,男, 47岁，2008年1月11日就诊。自述因生意失败后导致失眠1年余，经中西医治疗后时轻时重，最近1周又因家庭变故失眠加重，随来杨老师处就诊。症见时寐时醒,入睡困难,每晚入睡约2～3 h,伴见头晕头胀、急躁易怒、不思饮食、口渴喜饮、目赤口苦、小便黄赤、大便秘结,舌红苔黄，脉弦而数。诊为不寐(肝阳炽盛、心神被扰型)，治宜清肝泄热、镇心安神，以龙胆泻肝汤加味治疗。药用黄连10 g、柴胡10 g、栀子6 g、龙胆草12 g、黄芩9 g、生地黄9 g、半夏6 g、白芍9 g、生龙骨12 g、生牡蛎12 g、磁石20 g、合欢花15 g、夜交藤20 g、甘草6 g。7剂后,睡眠质量较前明显好转,每晚能入睡5～6 h，多梦之症已消失，亦思饮食。唯仍感头晕头胀、口苦，舌质暗红、苔薄黄，脉弦。药已获效,治法不变，在前方基础上加天麻20 g、川芎10 g、葛根10 g,再服15剂,诸证消失。

    按:该患者年过四旬,肝气郁结，肝郁化火，加之情志不遂伤肝，邪火上扰心神，神不安而不寐，肝经火热炽盛，故可见头晕头胀、急躁易怒、口苦、便秘溲赤、舌红苔黄、脉弦等症。杨老师治以清肝泻火,佐以镇心安神,应手取效。

    例2李某,女,33岁,2007年10月14日就诊。失眠3年余,以夜间难以入睡、睡后多梦易惊醒为主。曾服太太静心口服液、安神补脑液等药物,无明显疗效。遂于睡前服用舒乐安定,已由2 mg增至4 mg,但夜间仍只能入睡3～4 h,且睡眠不深,晨起头昏重,精神不振,伴心烦、大便秘结,舌红苔少、脉细数。为求中医综合调理治疗而来杨老师处就诊。杨老师诊断为不寐(肝肾阴虚、心神失养型)，治宜滋补肝肾、养心安神，以黄连阿胶汤加味治疗。药用黄连6 g、黄芩12 g、阿胶9 g(烊化)、白芍10 g、酸枣仁20 g、五味子9 g、生大黄6 g、清半夏12 g、合欢花20 g、夜交藤20 g、生龙骨20 g、生牡蛎20 g。水煎,每日1剂,分两次服。服药7剂后心烦大减,大便通畅,入睡时间延长,睡眠较深,舒乐安定减为2 mg。复诊:上方去生大黄,再继服28剂后,停用舒乐安定,睡眠渐转为正常。以归脾丸每次8粒口服，每日3次，调理巩固治疗1月，随访无复发。

    按:患者逢而立之年,工作生活压力较大,肝火素旺,郁热耗损阴液,肝肾同源，日久肝肾阴液耗损，虚热内生，不能上济于心，心失所养故不寐，肝肾阴虚、虚火内生故可见五心烦热、头晕耳鸣、舌红少苔、脉细数等肝肾阴虚之症。杨老师紧扣其肝肾阴虚、心神失养的病机，以滋补肝肾、养心安神为法,则药到病除。

    2  体会

    随着社会生活节奏的加快和社会竞争的激烈，失眠已经成为了多发病、常见病，其发病率逐年增高。失眠虽然不是严重的疾病，但长期失眠极大地影响患者正常的日间活动，降低生活质量，给患者带来了极大的痛苦，并增加患其他疾病的危险。所以，当前对于失眠的研究治疗也日趋成为了提高国民生活质量的首要问题，逐渐受到社会的重视。失眠的发病与肝、心、脾、胃、肾、胆等脏腑功能失调有关，杨老师认为与肝、心两脏功能失调最为密切。因为失眠总属阳盛阴衰、阴阳不交，阴阳气血由水谷精微所化，上奉于心，心神得养，则神志安宁，夜寐得安。血藏于肝，《灵枢·本神》说：“肝藏血，血舍魂。”肝的藏血功能正常，肝血充足，魂有所舍，则夜寐安和。故失眠的发病与肝心两脏的功能失调最为密切。若肝郁化火、热扰心神，心神被扰而发不寐多为实证；若肝肾阴虚，虚热内生，心神失养而发不寐多为虚证。杨老师在临床中紧扣这一病机，以清肝泻火、镇心安神和滋补肝肾、宁心安神为大法,以龙胆泻肝汤和黄连阿胶汤为基础方辨证加减治疗失眠取得了很好的疗效。在单味药物使用中，杨老师最善用黄连治疗失眠，因黄连味苦、性寒，入手少阴、阳明和足少阳、厥阴、阳明、太阴六经，善泻各经之实火，配合养阴药物又善泻虚火，因此在实证和虚证中均可应用黄连，黄连既能泄热又能除烦，使热消而心神宁、寐安。中药药研究也证实，黄连的有效成分四氢小蘗碱有一定的镇静、镇痛及肌肉松弛作用。