浅析外科治疗创伤性膈肌破裂

【摘要】  目的：探讨创伤性膈肌破裂的外科体会，减少误诊率。方法：回顾分析创伤性膈肌破裂18例，并对病者的受伤机制、确诊经过及外科治疗的方法和预后进行分析。结果：18例患者均行修补术全部治愈，其中术后并发脓胸2例，胃瘘1例，切口感染2例，膈下脓肿1例。经积极的综合对症治疗后皆痊愈出院。结论：临床中应将患者受伤机制、损伤部位、症状、体征及辅助检查有机地结合起来，进行综合分析，降低误诊率，但一经确诊，应立刻手术抢救，提高病者生存率。

【关键词】  创伤性膈肌破裂；外科手术；复合伤

　　创伤性膈肌破裂在临床上较为少见，但往往有严重的合并损伤，开放性胸腹部直接损伤或闭合性胸腹部间接暴力损伤均可造成创伤性膈肌破裂。受到暴力时，胸腹部压力差瞬间剧增，腹腔脏器高压力撞击膈肌致其破裂，由于胸腹压力差较为明显，故膈肌破裂后不能自行愈合。本文回顾性分析了我院1990年1月～2005年12月收治的18例创伤性膈肌破裂的临床资料，占同期胸部外伤的2.85%(18/631)，现就其诊疗体会分析如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料
   
　　本组18例患者中男性16例，女2例，年龄19岁～53岁，以青壮年居多。膈肌左侧破裂17例，右侧破裂1例，为陈旧性。急性开放性损伤11例，其中刀刺伤9例，其它锐器伤2例。闭合性损伤7例，其中车辆撞击伤4例，坠落伤2例，醉后摔倒伤1例。
         
　　18例均为复合伤，分别合并肋骨骨折、肺部挫裂伤、胃肠刀刺伤、肝脾破裂、锁骨骨折、脊柱损伤等，主要临床表现呼吸困难、胸痛、心悸、恶心、呕吐、腹痛，伤侧胸廓饱满，叩诊呈浊音或鼓音，呼吸音减弱或消失，上腹部空虚感，多伴有休克表现。X线摄片，膈肌平面均有不同程度的抬高或粗糙、模糊。CT或MR多示脏器移位征。

　　1.2  确诊方法和时间
   
　　本组病例中13例为术前确诊，5例为术中探查确诊。病者发病至就诊时间≤24 h者17例，16例在入院12 h后手术治疗，1例在入院后第4 d手术治疗。另1例在伤后6个月复查时发现膈疝，入院手术治疗。

　　1.3  治疗方法与结果
         
　　本组18例患者中剖胸膈肌修补12例，剖腹膈肌修补5例，胸腹联合切口膈肌修补1例。18例患者全部痊愈，其中术后并发脓胸2例，胃瘘1例，切口感染2例，膈下脓肿1例，本组病例并发症发生率为33.3%。经积极的综合对症治疗后，皆痊愈出院。本组病例中无死亡病例。

　　2  讨论
         
　　创伤性膈肌破裂是急性外伤中一种少见而严重的合并损伤，尤其是急性闭合性膈肌破裂的早期正确诊断，将直接影响效果。创伤性膈肌破裂多有复合损伤及严重休克，伤势严重，病情复杂，故早期误漏诊率较高。手术抢救时均应采取气管内插管静脉复合麻醉，禁用硬膜外麻醉［１］，避免加重呼吸循环功能不全，甚至引起呼吸、心跳骤停。
         
　　本组分析病例共18例，其中漏误诊5例，误诊率达27.8%，与报道创伤性膈肌破裂误诊达32%～43%［２，３］相接近。究其原因较多，主要是因急性创伤性膈肌破裂复杂多变，病情危重，特别是合并有颅脑、胸腹部、四肢等复合伤常掩盖其临床症状有关。
         
　　临床上应将患者受伤的机制、损伤部位与症状、体征，辅助检查有机地结合起来分析。本组病例中1例醉后摔倒伤病者，尽管临床症状不严重，胸穿为阴性，但结合上腹部空虚柔软无物感，CT或MR复查显示脏器移位而确诊膈肌破裂。另1例为伤后半年复查时CT显示肝脏疝入右侧胸腔确诊。
         
　　在影像学方面，膈肌破裂的X线摄片变化多样，常表现为膈肌升高，胃大网膜及结肠疝入胸腔，膈上出现异常影像可有明显提示。而CT及MR定性定位检查能较准确发现内脏移位，必要时气腹造影更有助于确诊。
         
　　因此对胸腹部的损伤除探查处理各损伤脏器外，探查膈肌不容忽视，本组病例中右侧膈肌破裂因未探查膈肌而致病人半年后复查时方有CT提示确诊而再次手术治疗。
         
　　综上所述，在采集资料时应完整有序，避免漏误诊。膈肌破裂一经确诊，应立刻手术治疗，胸腹部外伤探查时也应注意探查膈肌的完整性。手术入路应根据伤情的具体情况来决定。对于膈肌的修补可采用粗丝线直接加强重叠缝合。对缺损大者，则可采用人工材料或自体予以修复，以利病者顺利康复。

【】
  　　［１］ 高品旗,吉 灵,朱彩荣.创伤性膈疝110例临床分析.中华胸心血管外科杂志,1995,11:302～303.

　　［２］ 王晓东,景炳文,杨易兴,等.创伤性膈肌破裂的诊断和治疗.临床医学,2003,10:743～744.

　　［３］ 戴天阳,周 飚,盖维翰,等.多发性损伤伴膈疝的诊断和治疗.中华创伤杂志,1996,12:202.