误治子宫颈癌患者的原因及防范措施
来源：岁月联盟
时间：2010-07-12
【关键词】 子宫颈癌； 误诊； 误治； 补救手术
近年来，我国子宫颈癌的发病率呈现上升趋势，位居妇科恶性肿瘤第一位。由于子宫颈癌存在较长的可逆转的癌前病变期，在此期如能早发现、及时治疗、密切随访，治愈率可达到100％［1］。但部分子宫颈癌患者因各种原因误诊误治，错过最佳治疗时机，从而影响患者预后［2］。出现误诊后，如果与患者及其家属缺乏良好的沟通以及不能进行有效的进一步治疗，甚至可能引发医疗纠纷［3］。本文对新疆医科大学附属肿瘤医院2002年1月～2007年8月接诊的31例院外首诊误诊误治的子宫颈癌患者临床资料进行回顾性分析，以探讨此类患者误诊误治的原因及实施补救手术的可能性及必要性。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组首诊误诊误治子宫颈癌患者31例，年龄27～51岁，平均38.5岁。31例患者病理切片经我院会诊证实为子宫颈癌,患者自临床症状出现到明确病理诊断时间为4～11个月。
1.2 方法 对31例误诊误治的子宫颈癌患者临床资料进行回顾性分析,全面评估患者情况，包括误诊患者的主要症状及体征、术前检查及诊断情况、院外首次术式等。26例（83.9％）患者行补救手术治疗，根治性子宫切除术10例（32.3%），部分阴道、子宫各韧带切除＋盆腔淋巴结清扫术16例(51.6%)。记录手术时间、术中出血情况，术后观察并发症的发生情况。4例（12.9％）患者行放疗，1例（3.2％）行姑息手术治疗。
2 结果
2.1 一般情况 首诊误诊误治的医疗机构级别：县、市级医院15例（48.4％），地州医院5例?（16.1％），职工医院7例（22.6％），省级医院4例?（12.9％）。转院原因主要为病情未得到规范、彻底的治疗，需要进一步诊治，而院外治疗条件受限以及患者及家属要求等。
2.2 31例误诊误治子宫颈癌患者院外诊疗情况
2.2.1 主要临床症状及体征 接触性出血12例（38.7％），阴道不规则流血10例（32.3％）,白带异常9例(29.0％)。
2.2.2 院外辅助检查及诊断 院外首诊过程中6例行宫颈细胞学检查，2例行阴道镜检查，12例行宫颈活组织检查。术前诊断为慢性宫颈炎12例?（38.7％），盆腔包块3例（9.68％），子宫肌瘤5例?（16.1％），功能性子宫出血5例（16.1％），宫颈上皮内瘤变Ⅲ级6例（19.4％）。
2.2.3 院外手术方式 全子宫切除术19例?（61.3％），宫颈局部手术5例（16.1％，1例宫颈锥切、4例宫颈电切），反复物理治疗5例（16.1％），次全子宫+宫颈肿瘤切除1例（3.23％），全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术1例（3.23％）。
2.2.4 误诊病理类型 误诊宫颈鳞癌23例?（74.2％），误诊腺癌7例（22.6％），误诊宫颈恶性纤维瘤１例（3.23％）。
2.3 补救手术治疗情况 26例行补救手术治疗。术中出血量为150～210 ml,手术时间平均为1.5～2 h，3例（9.68％）患者行补救根治术后出现膀胱功能障碍，恢复时间＞2周，无1例出现严重并发症。
3 讨论
3.1 误诊原因分析
3.1.1 综合原因 本组资料显示县、市级医院误诊病例15例（48.4％），可能因基层医院医生缺乏必要的子宫颈癌防治知识或无病理科，不能开展宫颈细胞学检查，宫颈活体组织检查仅靠肉眼观察，难免误诊。误诊病例大多发生在非肿瘤专科医院；专业背景差异，所受继续背景，甚至从师背景均可影响对疾病的正确诊断；接诊医师病史采集不详细，未遵循有效的诊治程序；对妇科常见的恶性肿瘤症状、体征把握不全面，缺乏必要的、有价值的辅助检查或综合分析不够；医生疏忽，有急于治疗倾向。
3.1.2 对子宫颈癌这一疾病缺乏足够的认识 （1）子宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤，早期临床症状多不典型，无特殊体征，表现同慢性宫颈炎,极易造成误诊［4］。本组术前诊断为慢性宫颈炎12例，占所有误诊病例的38.7％。（2）对年轻子宫颈癌患者重视不够。目前子宫颈癌的发病人群呈年轻化趋势，临床医师对年轻患者多考虑良性病变，而较少考虑恶性病变，使宫颈细胞学检查率低，子宫颈癌误诊可能性较大［5］。自1984年以来,年轻患者（＜40岁）所占比例增加，20～34岁患者子宫颈癌发病率有上升趋势［6］。本组40岁以下患者17例，占所有误诊病例的54.8％。（3）应认识到宫颈细胞学检查以及阴道镜多点活检均有一定的漏诊率。目前建议阴道镜下多点活检病理诊断为宫颈上皮内瘤变Ⅲ级，甚至可疑镜下早期浸润癌的病例，前先做宫颈锥形切除术，以防止漏诊宫颈早期浸润癌。对于不满意的阴道镜检查和病灶可能位于子宫颈管部位较深的患者，采用子宫颈冷刀锥形切除术是杜绝漏诊的最好方法［7］。本组有6例（19.4％）宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者在行全子宫切除手术后发现子宫颈癌，导致由于误诊造成的手术范围不足。
3.1.3 临床医师不重视病理检查 宫颈刮片细胞学检查普遍用于筛查子宫颈癌，宫颈和宫颈活体组织检查是确诊子宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少的方法［8］。院外首诊过程中6例行宫颈细胞学检查，2例行阴道镜检查，12例在肉眼下行宫颈活组织检查。5例未排除宫颈恶性病变的情况下进行物理治疗，此种情况可激惹局部病灶，使病变进一步浸润、扩散和远处转移，加速病情恶化，使后续治疗更为困难。对于宫颈糜烂患者治疗前应排除子宫颈癌，对可疑中至重度宫颈上皮内瘤变或可能癌者行阴道镜下活检。
3.1.4 过分依赖B超检查，忽视必要的妇科检查 子宫颈癌的诊断依据病史、临床表现和必要的医技检查，B超作为一种无创、简便、易行的检查手段，已在各得到广泛的应用，其对盆腔占位的病变有较大的诊断价值，但早期子宫颈癌患者子宫形态无明显改变，超声检查无异常图像。任何妇科肿瘤手术前应按照子宫颈癌的筛查程序先排除子宫颈癌，以免误诊而错过治疗时机。
3.2 防范误诊误治措施 临床医师应加强对子宫颈癌的基本认知，大力推广子宫颈癌规范化诊治，加强培训、交流；遵循子宫颈癌全世界范围公认的三阶梯诊断程序：子宫颈/阴道细胞病→阴道镜检查→组织病理学诊断；对宫颈病变的诊治规范化强调在明确病理诊断的前提下进行治疗，做到手术指征明确；对细胞学检查阴性或宫颈活检未发现异常的病例，应重复检查，密切追踪；重视子宫颈癌的普查，对有3年性行为或21岁以上有性行为的女性每年应进行一次宫颈细胞学检查［9］。目前高危人乳头瘤病毒（HPV）检测与细胞学检查结合是妇科专家推荐的子宫颈癌最佳筛查方法。
3.3 补救手术的必要性和可行性 本组31例患者中26例患者行补救手术治疗，无1例出现严重并发症，因此有条件的医院应尽早积极的进行补救手术治疗，手术时应注意：此前进行手术造成的粘连大都疏松，钝性或锐性分离均可；子宫切除后行根治性手术首先寻找解剖组织标志，主要寻找子宫圆韧带、漏斗韧带、骶骨韧带、阴道断端；一般手术应从侧腹膜进路，依次处理骨盆漏斗韧带、圆韧带等；分离膀胱是手术难点，应做子宫圆韧带前后间隙分离：从前间隙分离膀胱有很好的顺从性，此间隙比从阴道断端进入容易，从后间隙比较容易进入腹膜后盆腔血管区。手术的并发症主要是术后尿瘘。
妇科常见恶性肿瘤子宫颈癌误诊误治病例在临床工作中偶有发生，首诊医师对疑似子宫颈癌患者应提高警惕。应详细了解病史、全面把握体征、正确判断相关及必要的辅助检查诊断结果，特别是重视病理组织学的诊断价值，尽可能地避免误诊误治。对首诊误诊误治符合条件的患者应尽早补救手术治疗，这对纠正首次错误的诊断和进行进一步规范而彻底的正确治疗是必要和可行的。
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