外科治疗甲状腺乳头状腺癌的体会
来源：岁月联盟
时间：2010-07-12
[关键词] 甲状腺；乳头状腺癌；外科治疗
甲状腺乳头状腺癌（papillary adenocarcinoma of thyroid）占甲状腺癌的50%～60%，分化好，恶性度低，生长慢，主要转移至颈部淋巴结，术后存活时间长。患者多为年轻女性，其主要治疗方法是手术加甲状腺素片辅助治疗。我科2002～2007年对54例不同病情的患者采用不同的术式进行手术治疗，取得了良好的效果，现将治疗体会报道如下：
1 资料与方法
本组54例中，男13例，女41例。年龄24～52岁，平均42岁。术前均经B超和针刺细胞学或术中快速冷冻切片病理证实甲状腺乳头状腺癌，术后经石蜡包埋切片病理证实术前诊断。40例癌肿位于甲状腺一侧，术前和术中未见颈淋巴结肿大，给予患侧叶和峡部切除、对侧叶大部切除，不做预防性颈淋巴结清除。11例癌肿位于甲状腺一侧叶内，术前和术中见颈淋巴结转移肿大，其中，7例转移的颈淋巴结与颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经无浸润性粘连，给予患侧叶和峡部切除、对侧叶大部切除，同时给予保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经的改良式颈淋巴结清扫术；另外4例转移的颈淋巴结与颈内静脉浸润粘连，给予切除颈内静脉的颈淋巴结清扫术。3例癌肿位于双侧腺叶内，颈淋巴结与颈内静脉浸润粘连，给予甲状腺两叶和峡部囊内切除，并行传统的切除颈内静脉、胸锁乳突肌及副神经的颈淋巴结清扫术。以上患者中有5例术中发现癌肿与胸骨甲状肌浸润粘连，给予患侧胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌一并切除。术中如果发现切除组织中可疑为甲状旁腺者，可取出，放在生理盐水中，如果下沉则可能为旁腺，可以将胸锁乳突肌钝性分开将旁腺种植其中，术后给予甲状腺素片120 mg/d口服。
2 结果
该组患者手术效果均良好，除采用传统颈淋巴结清除术的3例患者出现颈部不对称和轻度活动功能障碍外，其余患者均无头颈部静脉回流障碍或活动功能障碍，无喉返神经、甲状旁腺损伤。
3 讨论
3.1 手术方法
传统的颈淋巴结清除要求切除颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经。一方面造成颈部外观不对称而影响美观；另一方面切除了颈内静脉，影响头颈部静脉回流，切除胸锁乳突肌使头不能向患侧侧屈，同时不能向健侧回旋，副神经支配胸锁乳突肌和斜方肌，其损伤可导致斜方肌瘫痪、同侧肩胛骨下垂。由于甲状腺乳头状腺癌恶性程度较低，一般为单发病灶，多无包膜，主要转移至颈部淋巴结，因此对术前或术中未见淋巴结转移者，现在不主张做预防性颈淋巴结清除。现认为颈淋巴结有无转移并不影响病人的预后和生存，清除了未受癌肿浸润的淋巴结反而破坏了淋巴的正常防线[1]。由于甲状腺乳头状腺癌多无包膜，故凡侵及胸骨甲状肌者应将胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌同时切除。对有颈部淋巴结转移者，只要未侵及颈内静脉和胸锁乳突肌，应行保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经，而清除颈前、颈后三角肌中的淋巴组织和脂肪组织的改良颈淋巴结清除术。该类患者应长期随访，发现颈淋巴结转移随时做局部清除仍可达到良好的疗效。
3.2 术后并发症的防治
3.2.1 术后出血预防甲状腺位于颈深筋膜的一个封闭间隙内。组织血运丰富，术后容易渗血、渗液并在局部占据空间，或由于创腔压力升高刺激颈动脉窦使血压下降、心跳骤停[2]。术后出血可以造成血肿压迫气管至呼吸困难、窒息，是一种严重的并发症。为防止出血，我们采取以下做法：①术前常规应用碘剂，这样可以减少甲状腺肿胀充血，使腺体缩小变硬，从而有利于手术的操作进行。②处理甲状腺上极时应暴露清楚，尽量直视下进行，多用钝性分离，贴紧上极缝扎血管，然后再切断贯穿结扎，防止结扎线脱落。③切除甲状腺，多保留腺体背侧包膜，内翻缝合填压残面，这样可以减少渗血。④切断和分离肌肉时应彻底止血，术毕常规放软胶管引流。切口引流是观察术后出血的关键性措施。多用胶管剪开各半约5 cm，放入创面处从切口下方另戳口引出[3]。
3.2.2 防止神经损伤喉上神经损伤，主要系结扎切断甲状腺上动、静脉时离腺体上极较远，未能仔细分离、动作粗糙、并连周围组织大束结扎所引起。鉴于此，在处理甲状腺上动脉时，要仔细分离周围组织，动作轻柔，靠上极腺体结扎血管。 喉返神经损伤的预防，手术操作要稳准轻柔，双侧甲状腺次全切除术时在甲状腺背面包膜内结扎甲状腺下动脉分支即可达到目的，这样不易伤及喉返神经。
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[1]贾冠杰.甲状腺机能亢进症的外科要点[J].实用外科杂志,1991,11:547-548.
[2]王鉴昭.甲状腺机能亢进症108例手术治疗体会[J].实用外科杂志,1994,14（9）:553.
[3]卫智强,钱以德,李汝权.甲状腺术后引流的改进[J].广东医学,1998,19（7）:535.
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