脑震荡后综合征的发生率、发病机制及相关影响因素的研究进展

【摘要】  因事故所致的脑震荡常见，其症状特征及发生率没有确切依据，导致其临床诊断和缺乏可靠性。现就脑震荡后综合征的发生率、发病机制及病理、客观指标、影响因素方面的进展作一综述。

【关键词】  脑震荡后综合征；发生率；发病机制；客观指标；影响因素

    交通事故所致的脑震荡后综合征(Postconcussional syndrome，PCS在临床中十分常见，在司法精神病学鉴定实践中，由于当事人常以持久的PCS导致精神残疾为由，要求对方赔偿，增加调解难度。当事人主要表现为持久的躯体、认知和行为症状(头痛、记忆力和注意力下降、眩晕、焦虑、失眠、抑郁、易激惹、疲乏及对声、光敏感［1］。然而，因为认识上的分歧以及PCS缺乏稳定的检查指标、当事人的个体价值取向、获益心理、个体生活史、伤前人格及性别、年龄、文化背景、防御机制、社会支持和诚实性等影响，致其症状特点、发生率及相关影响因素难以确定，妨碍了对PCS的客观评定，给司法鉴定带来了较大困难。为此，本文对相关问题的近期研究进展作一综述。

    1  PCS发生率

    应用不同的诊断标准及调查方法，PCS发生率相差较大。有人对178例外伤性脑损伤和104例颅脑外伤试验得出结论，用DSM_IV和ICD_10做标准测试PCS发生率分别为11.0%和64.0%［2］。有人对1912个轻度脑外伤病人进行研究，最终1425人参与分析，平均年龄24岁，44%是女性。3个月后有53%的人患有PCS，平均里蒙得PCS问卷(RPQ得4分［3］。约35%的脑损伤患者出现PCS，所造成的影响可为慢性甚至持续［4］。WANG等［4］研究发现，健康大学生发生PCS的症状概率较高，而且和神经心理功能无关。其中症状发生率分别为易疲劳(76.9%，思维迟缓(60.3%，注意力不集中(58.7%， 睡眠障碍(50.4%， 情绪低落(46.3%。健康人群的PCS症状与脑外伤后的PCS症状之间无统计学意义。症状大致为1躯体症状①头痛：30%～90%的PCS患者有头痛，1年后仍存在(8%～32%。急性头痛， 2个月内恢复， 而慢性者可开始于伤后2周，持续时间长于2周。②头晕：发生率50.0%(75%的患者，1年患病率19.0%～25.0%。③知觉障碍：14%的患者出现视力模糊(由聚光困难引起。10%的患者对声光耐受性下降。5%的人第一对脑神经损伤导致嗅觉、味觉减退。丧失者达50.0%。2精神症状：人格改变、易激惹、焦虑、抑郁。大多数有这些症状的病人伤后3个月内CT无明显改变。联合性焦虑障碍包括广泛焦虑障碍、惊恐障碍、强迫症、创伤后应激障碍等在创伤后脑外伤病人中发生率为11.0%～70.0%，焦虑症可见于左右半球损伤。情感淡漠，原发者见于10%闭合性脑外伤患者，继发者见于60%的患者。有1%～10%的重度脑外伤患者有精神分裂症样精神病。3认知缺损：最常见的认知缺损是言语和非言语记忆缺损。记忆缺损发生率为20.0%～79.0%。4%～25%的PCS患者伤后1年仍存在记忆缺损和分配性注意缺损。研究发现，50%的轻度头颅外伤患者出现PCS，且发现伤后3个月有62%的患者至少存在一项症状，40%达到PCS诊断标准，且RPQ得分与PCS严重性成正比。有人对67例(平均年龄33.2岁患者做了试验,平均创伤后遗忘时间7.8d,1年后73%的患者恢复工作,但仍有84%有不适主诉,最多的是头痛(32%,易激惹(34%,健忘和注意力不集中(42%，易疲劳(45%，根据Glasgow结局评分恢复良好82%，中等残废18%；用另外一个更详细的量表(DOS显示更多认知(40%异常和行为问题(48%异常妨碍恢复工作。

    2  PCS的发病机制及病理

    脑震荡是由于大脑皮质、基底节、丘脑下部及脑干的轻微病损，使大脑皮层功能弱化，皮层下功能失调，而出现的各种临床神经精神症状［5］。其主要病理变化是轴索旋转和拉伸变形。轴索损伤的范围决定了意识丧失和外伤后遗忘的时间长短。由于神经元损伤会导致抑制性神经递质如γ_氨基丁酸，兴奋性神经递质如乙酰胆碱、谷氨酸、天冬氨酸的释放，这将导致更进一步神经元损害。还有一些改变导致弥漫性神经损伤如过度钙内流向损伤的神经元，细胞活素类的释放，氧化自由基的损害，细胞壁受体的损害，炎症以及乙酰胆碱、儿茶酚胺、5_HT神经递质系统的改变［6］。对死后的创伤后头痛病人和脑震荡的灵长类动物的研究发现弥漫性轴索损伤、小胶质细胞聚集以及小范围的瘀血未引起局部神经受损［6］。动物试验表明神经元和轴索损伤在伤后数月均复原［6］。

     3  PCS检测的客观指标研究

    3.1  听性脑干反映(ABR

    杨崇玲等［7］用ABR检测颅脑外伤后的PCS患者，在38例(38/56，67.8%诊断为PCS的患者中有22例ABR异常(57.8%，证明ABR异常为PCS患者提供了一个电生理指标。

    3.2  颅脑CT

    研究发现，轻、中度头部外伤后平均11个月全脑萎缩很明显［8］。为以后病情迁延和神经缺损的病因学提供了依据，还指出创伤诱发的细胞凋亡是脑萎缩的根源，也导致PCS的持续存在。尽管他们表现似乎正常，但是人格，社会功能和工作能力都会受损。

    3.3  MRI和单光子发射机断层成像术(SPECT、扩散张量成像(DTI

    MRI能检测到挫伤、局部水肿以及细微损伤，尤其是伤后几天。SPECT发现不对称血流量下降甚至持续到伤后3年,特别是脑创伤后头痛的患者，这说明脑震荡后长时间的生改变，77%的患者MRI和SPECT都有异常表现，而且这些区域的缺血会导致脑萎缩。GOWDAB等［9］对92例轻度脑外伤(mTBI患者进行SPECT检查，发现CT不正常患者31例(34.0%，而SPECT不正常64例(63.0%。不正常表现在成人额叶和儿童血灌流不足，其中存在伤后遗忘(PTA、意识丧失(LOS、PCS患者最明显。得出结论:Tc_99m_ECDSPECT在初次诊断mTBI方面比CT有绝对优势，特别是对有PTA、LOS、PCS患者更能有效诊断。研究发现，在儿科有持续性PCS(PPCS者存在明显的中层颞叶血灌流不足［10］，说明颞叶损伤可以继发于mTBI，并参与形成PPCS。脑SPECT可帮助早期诊断易患PPCS的儿童，并且可以帮助判断神经行为治疗和药物治疗的效果。CECILIA等［11］用功能性磁共振成像(fMRI，早期感受器电位，磁源成像(MSI等来评价脑震荡，发现MSI比单独的EEG或MRI检测到更多的PCS病人。DTI比传统MRI对检测脑外伤更敏感。正发射断层成像术显示PCS患者葡萄糖利用率下降，这对诊断诈病很有效，但是对诊断无特异性和敏感性。

    3.4  EEG

    有学者对年龄在3～13岁之间mTBI(诊断标准是昏迷时间短于10min或没有昏迷；没有神经症状或不需要重症监护的98例儿童分别做伤后24h和4～6周的EEG和神经心理学测试［12］。伤后24h几乎所有儿童都有脑震荡症状，其中64例EEG异常。4～6周后23例有创伤后不适(头痛,睡眠障碍，易疲劳，焦虑及情绪不稳定。这些症状与伤后及4～6周后躯体、神经或EEG改变(不同步慢波无关。所以认为EEG对PCS的诊断意义不大。因为大部分脑外伤后EEG都不正常，这会增加病人和家属的焦虑，从而增加病人躯体不适的危险性。

    3.5  血S_100B蛋白和神经元特异性烯醇化酶(NSE

    WILL等［13］研究发现脑外伤后患者初期评估血S_100B>25mg/L者容易留下残疾后遗症，NSE明显升高。

    3.6  诱发电位EPs

    轻度脑震荡表现与癫?小发作表现非常相似，而且脑震荡后急查感觉诱发电位EPs和EEG的结果和癫?全身发作前述检查相似或一样［14］。

    3.7  Glasgow昏迷等级扩展量表(GCS_E

    用GCS_E评价创伤后遗忘，发现mTBI后PTA时间越长，伤后几个星期越容易产生头晕、抑郁和认知缺损。说明GCS_E对评价mTBI后症状很有用［15］。

    3.8  临床变量或神经行为测试(NBTs

    临床变量或NBTs和性别能预测轻度头部外伤后的PCS。

    3.9  RPQ

    TOR等［16］收集了100例mTBI但CT正常的患者。伤后3个月62％的患者仍有1项或更多症状(头痛、易激惹、焦虑、头晕、注意力不集中，其中40％满足PCS诊断标准。给他们做RPQ，发现有症状的平均分(10.3分比无症状的(5.5分高。

    4  PCS的影响因素

    一般认为，PCS是由器质性因素和心因素共同作用的结果［17］，PCS发生率可能受到以下因素的影响：①脑外伤时头部运动的速度。即使LOS时间相同，迅速的比缓慢的头外伤的脑震荡后症状持续时间要长。②脑外伤严重程度。PCS常继发于脑外伤后遗忘1h内,Glasgow评分13～15分,LOS时间小于15min的mTBI和脑外伤后遗忘1～24h,Glasgow评分9～12分,LOS时间15min～6h的中度脑外伤患者［17］。③人格特征。OMAR等［18］对mTBI患者97例(实验组和94例(对照组进行试验，发现病前没有人格改变的两组间PCS发生率无统计学意义，而病前有人格改变的实验组外伤后6个月PCS发生概率比对照组高。④疾病预期发生率。不同国家出现预期脑外伤后症状不同,在立陶宛、希腊mTBI很常见，他们预期慢性后遗症发生率低,而在加拿大预期慢性PCS发生率较高。这种预期发生率高、低可能是导致发生慢性PCS的因素之一。⑤PTA时间。李利中［19］对脑损伤脑震荡患者165例进行了研究，使用galveston定向遗忘实验(10个题目，满分100分，达到75分为脱离PTA判断患者PTA时间长短。结果显示：脑震荡患者PTA时间与PCS出现症状类型和症状出现时间有着密切关系，PTA时间越短者在出院1.5年后PCS出现概率越小。⑥LOS时间。LOS比Glasgow评分更有价值，LOS时间越长，脑震荡并发症发生率越高。⑦过早恢复运动。运动员越早恢复运动，脑震荡并发症越多。⑧认知障碍。认知功能损害不仅仅是脑震荡的结局，也是脑震荡发生的危险因素之一，存在认知障碍的人群发生PCS的概率为1.6％。⑨年龄、性别、文化程度、个性特征。刘明辉等［20］对30例PCS患者进行研究，发现除了颅脑外伤起直接作用外，还和患者的年龄、性别、文化程度、个性特征有一定的关系。JEFFREY等［3］多元线性回归分析发现，女性比男性更易患PCS,而且RPQ得分也比较高。急诊表现的头痛、头晕、恶心。mTBI在急诊表现的头痛、头晕、恶心与6个月后的大多数脑震荡后症状的严重程度密切相关，急诊没有上述症状的mTBI患者预示着好的预后［21］。有阳性精神疾病家族史者脑外伤后更易患PCS［22］。应激事件多,反应强度高的人PCS发生率高［21］。

    另外，是否卷入诉讼，对PCS的症状持续时间和严重程度也有较大的影响［23］，因为：正在卷入诉讼的患者更多地关注自身的状况，并受到“症状知识”的影响，而夸大自己“真实”的症状；诉讼造成的精神刺激，使原症状加重；有意或无意地受到继发获益的影响，而说谎诈病。

    因此，在临床工作中，特别是司法鉴定中，应充分了解可能影响具体患者产生PCS的各种因素，并加以鉴别，增加PCS诊断的可靠性。

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