病案分析法在病理生理学教学中的应用体会

【摘要】  目的 探讨以病案分析为基础在《病理生》教学中的应用效果。方法 根据学生现有的知识结构，把精选的临床病案在上课前几天发放给学生或上课时直接引出，采取分组讨论，由代表发言或即兴自由发言，最后由老师或学生代表进行点评、等多种形式进行教学。结果 本教学方法深受学生喜爱，能锻炼学生解决实际问题的能力，巩固所学的知识等，收到满意的效果。结论 本教学方法可激发学生的学习热情，提高他们参与课堂教学的主动性；充分挖掘学生潜能，培养他们的临床思维及自学能力和团队协作精神；同时也有利于提高教师的综合素质。

【关键词】  病理生理学；教学；病案分析

　　病理生理学是一门研究疾病发生、和机制的学科，其主要任务是研究患病机体的功能代谢变化和机制，从而探讨疾病的本质，为疾病的防治提供理论依据。由于病理生理学在医学中有着十分重要的地位，如何使学生学好病理生理学课程，为后期临床教学打下坚实的基础，是教师的重要任务和职责。21世纪的医学教育提倡素质教育，注重临床思维方法训练，强调教学理性化、规范化，加强医学生临床思维能力的训练，病案讨论在教学中发挥着重要的、不可替代的作用，它可将临床医学教育的概念和具体教学内容早期化、长程化，使医学生尽早体验医师角色，将基础所学与临床结合［1］。笔者探讨了案例教学在病理生理学课堂教学中的应用。

　　1  课前准备

　　1.1  寻找合适的教学案例

　　1.1.1  寻找病案方法  为了更好地精选教学案例，保证教学案例的真实性，任课教师必须深入临床，搜集常见病、多发病及部分疑难教学案例；为了保证所选教学案例的先进性，他们还需经常到图书馆以及上网查询资料，及时跟踪病理生理学的前沿知识，在精心准备病例过程中，不仅提高了教师收集、整理资料的能力，也提高了他们的外语、机水平。另外，病理生理学是一门基础与临床相联系的桥梁学科。因此要组织和引导好学生在课堂上进行病案分析和讨论，任课教师对相关学科知识应具有一定深度的了解，为此他们必须学习基础知识，如生理、生化等和临床知识，如内、外、妇、儿等，才能保证正确全面地解答学生提出的各种问题。因此，采用病案分析为基础的教学，可增加教师的知识储备，有利于教师综合素质的提高［2］。

　　1.1.2  成功病案应具备的特点  一个好的案例是开展好案例教学的前提，成功的案例应具有以下4个特点：①针对明确的教学目标；②案例简洁，但包含丰富的信息，最好含5～10个句子；③围绕案例提出的问题恰当而且有教学意义；④通过多种途径，学生比较容易获得案例所涉及的知识内容。例如学习水、电解质和酸碱平衡紊乱时所应用的案例患者，女，50岁，因上腹痛11个月，呕吐半年入院，呕吐物为粘液及隔夜食物，患者进行性消瘦，疲乏无力。体检：皮肤干燥松弛，弹性很差，血压12.5/8.5kPa，体征特点符合胃癌幽门梗阻。实验室检查：血pH7.45，K+2.7mmol/L，Na+137.5 mmol/l，Cl-89mmol/L，HCO-336 mmol/L。胃液分析：用组胺后无游离盐酸，尿：酸性，未见红细胞、白细胞，未见管形尿、蛋白尿。

　　1.2  设计讨论题  我们设计下述4个问题：①血pH、血Ｋ+、血Ｎａ+、血Ｃｌ-、血ＨＣＯ-3的正常值；②患者有何种水、电解质、酸碱平衡紊乱及其发生的原因；③血pH7.45，而尿却呈酸性的原因；④原则。讨论问题设计是否恰当和巧妙，是能否最大限度地激发起学生兴趣、成功开展讨论课的重要因素［3］，上述第一个问题显得索然无味，而后面的问题因与临床实际相联系，能激起学生想要探究的兴趣。但要想知道患者发生了何种水、电解质和酸碱平衡紊乱必须先知道正常值，要探究其原因，了解其来龙去脉是前提，这样同时也复习了生理学的基础知识。简单的问题先提出来，可以帮助学生“热身”，消除紧张情绪，很快进入讨论。有些较深奥、复杂的知识，可以通过设计由浅入深、层层递进的问题，让学生在逻辑推理过程中寻找答案。在讨论过程中，还要根据学生的情况对问题做必要的调整。

　　1.3  对讨论问题的估计和预测  教师要注意引导学生沿着要讨论的“正题”，但要避免将讨论变成讲座或直接告诉学生“正确答案”［4］。对讨论中可能出现的情况和问题作出估计和预测，比如，上述病例可能有部分同学不能看出等渗性脱水的情况，教师要从患者的症状、化验结果方面进行引导，并提供分析的关键点，如病人补液要选用生理盐水的原因，除了病人发生了“等渗性脱水”这一理由外，教师可提示学生“出现低氯血症及低氯血症促进代谢性碱中毒发生的原因”。同时，教师要准备好评价记录表以备和改进。

　　2  课堂讨论　

　　2.1  讲解和动员  使学生尽快进入角色，参与讨论。教师可指定1名学生简要介绍一下案例但不要对案例进行分析，或者谈论案例之外的话题。

　　2.2  掌握讨论课的节奏  如果讨论中出现了“冷场”情况，教师可提一些恰当的问题来改变种状况。

　　2.3  适时地引导/指点答疑  教师随时注意将一些重要的内容写在黑板上，以示提示和下一步进行更深入的讨论之用。

　　2.4  分时段给出补充信息。在讨论病例的基础上，一方面教师可引申出涉及讨论章节以外的问题，培养学生对知识的融会贯通能力，另一方面针对学生讨论发言中的某些观点和意见，可随时提出一些启发式问题，使课堂讨论气氛热烈、活跃［5］。

　　3  课后总结
    
　　课后总结应该包括几个方面：①讨论课进行的情况，学生是否积极参与；②肯定和表扬学生精彩的辩论、独到的见解，指出有待改进的地方；③强调2～3个重点，还可以请学生写出本次讨论课印象最深的几个问题，学到了哪些新知识。教师在讨论课后，应针对讨论中出现的问题因势利导，使学生加深对知识难点、重点的理解，如通过上述病案讨论，要求学生掌握等渗性脱水、低血钾的原因、临床表现以及和酸碱平衡紊乱的关系，掌握静脉补钾的原则，并举一反三，掌握高钾血症及其他类型的脱水和酸碱平衡紊乱。

　　4  优点
    
　　“病案分析法”教学有如下优点：①可锻炼学生解决实际问题的能力；②使学生所学知识得到巩固和深化，可利用知识分析问题、解决问题，而不是知识的简单“堆积”；③使理论和概念具体化；④可提高学生的表达能力和自信心。但是以病例为引导的教学这一新型的教学方法改革尝试，与讲授理论课相比较，对教师提出了更高的要求，需要教师在思想上和教学方法上从传统“教”的模式，向“导”的模式转变，这是这一教改方式能够成功而不至于流于形式的关键。教师的“导向”作用体现在讨论课的课前、课中和课后3个环节，都应予以充分重视。

　　5  不足之处
    
　　病案分析为基础的教学不能完全取代传统的理论讲授教学。教师应针对课程的重点和难点，对于理论性较强的内容，仍需要进行系统讲授，给学生一个系统的知识框架，从而加深理解和记忆。在病例分析为基础的课堂教学中，讨论时学生各抒己见，因此往往时间不宜控制，教师应掌握好时间分配，对于一时难以解决的争论，应放置课后解决。
    
　　综上所述，通过以病案分析为基础的教学，能够调动学生的学习主动性，挖掘他们的学习潜能，培养了他们分析问题、解决问题以及临床思维能力，同时也提高了教师的综合素质。从而真正达到提高病理生教学质量的目的.

【】
  　　［1］ 张启良，刘玮，李菊英，等.病理生理学教学模式改革的实践［J］.上海第二医科大学学报，2001，21(2)：190-191.

　　［2］ 董军，陆大祥，胡巢凤，等.“科研式”教学法在病理生理学教学中的应用［J］.山西医科大学学报(基础医学版)，2001，3(2)：102-104..

　　［3］ 陈光平，叶宁海，何慧明，等.适应时代发展，改革病理生理学实验教学［J］.医学理论与实践，2005，18（10）：1237-1238.

　　［4］ 钱睿哲，殷莲华.以学生自身发展为本，开展“多元化”的病理生理学教学［J］.山西医科大学学报(基础医学教育版)，2004，6(4)：350-351.

　　［5］ 陈玉霞，曹冬梅，卢建，等.设计性实验教学在病理生理学教学中应用的探索［J］.高等医学教育，2004，(3)：40-43.