胺碘酮、利多卡因治疗左心衰伴频发室早对比观察

               作者：黄显南，潘兴寿，潘征，黄照河  

【摘要】  目的 对比观察胺碘酮、利多卡因左心衰伴频发室性早搏(室搏)的临床效果及副作用。方法 随机将60例左心衰伴频发室早患者分为两组，每组各30例，分别给予微泵静注胺碘酮（观察组）、利多卡因（对照组）治疗。结果 两组疗效比较差异无显著性（P＞0.05），但观察组心衰加重以及中枢神经系统症状发生率显著低于对照组（P<0.05或0.01）；病死率也呈降低趋势，但差异无显著性（P＞0.05）。结论 胺碘酮是治疗左心衰伴频发室早有效、安全的药物。

【关键词】  心力衰竭，充血性；室性早搏复合征；胺碘酮；利多卡因

　　众所周知，心衰出现频发室性早搏(室早)预后差，易出现猝死。长期以来，器质性心脏病出现频发室早时首选的抗心律失常药是利多卡因，但有学者［1］认为利多卡因虽能减少室早，但并不能降低病死率，而且有加重心衰等副作用。胺碘酮具有卓越的广谱抗心律失常作用，有良好的抗心肌缺血作用［2］，而且对心脏泵功能无抑制作用［3］。我们在严密监测下对60例左心衰伴频发室早患者分别给予微泵静注胺碘酮、利多卡因进行治疗，对比其疗效。报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  病例选择  将2003年2月～2005年8月在我院心内科住院的左心衰伴频发室早的60例患者随机分为两组，观察组30例，其中男20例，女10例，年龄36～84岁，平均61.5岁，冠心病13例，高血压心脏病8例，扩张型心肌病（DCM）4例，心瓣膜病5例，心功能≥Ⅲ级24例；对照组30例，其中男21例，女9例，年龄35～85岁，平均60.9岁，冠心病14例，高血压心脏病7例，DCM 5例，心瓣膜病4例，心功能≥Ⅲ级23例。病程3天～20年。两组病例在性别、年龄、病程、心功能方面差异无显著性；均为窦性心律伴频发室早（室早＞5次/min），并排除窦性停搏或窦房传导阻滞、严重房室传导阻滞、三支传导阻滞、心动过缓、甲状腺心脏病、严重肝肾疾病。

　　1.2  用药前准备  ①常规十二导联心电图检查证实有室性早搏；②心电监护证实室早＞5次/min；③病史、体征、心脏 彩超等证实有左心衰。

　　1.3  用药方法  在常规治疗左心衰及基础心脏病的同时，观察组给予缓慢静注胺碘酮75～150mg，然后以750～1500μg/min静脉泵入，并加服胺碘酮片0.2g，每天3次。对照组给予静注利多卡因50～100mg，然后以1～5mg/min静脉泵入，并加服美西律片100mg，8h服1次（因利多卡因无口服制剂，美西律和利多卡因同属Ib类抗心律失常药，美西律在有严重心衰者也可使用［4］ ）。

　　1.4  观察指标  ①治疗频发室早的有效率：以治疗后室早较治疗前减少≥75%为有效，24h后无效者改用其他治疗方案；②心衰加重率；③病死率；④其他并发症。

　　1.5  统计学处理  计数资料采用χ2检验。

　　2  结果
    
　　两组患者予抗心律失常药频发室早结果及副作用  见表1。

　　表1  两种抗心律失常药治疗频发室早结果及副作用（略）

　　从表1结果显示，两组患者予抗心律失常药治疗后有效率比较差异无显著性（P>0.05），两组在静脉使用抗心律失常药期间的病死率差异也无显著性（P>0.05）。但观察组心衰加重率及中枢神经系统症状发生率均明显低于对照组（P<0.05或0.01）。其他并发症发生率：观察组有3例在静注胺碘酮时血压显著下降（但BP未低于12/8kPa），1例出现心动过缓（HR54次/min）、2例出现P-R间期轻度延长外，无其他神经系统症状发生。

　　3  讨论
       
　　严重器质性心脏病并发各种严重心律失常，其心律失常引起死亡约占心脏性死亡的一半，严重心律失常又常引起心衰或心衰难以控制，预后差。心衰并发频发室早是一种危险的信号，需要及时处理。传统首选药物以利多卡因为主，但CAST等多中心研究结果表明［5］，Ⅰ类抗心律失常药物（利多卡因为Ib类）增加病死率。胺碘酮属第Ⅲ类广谱抗心律失常药，不仅具有阻滞钠通道、钙通道和钾通道而起抗心律失常作用，并有抗心肌缺血及抗β受体作用，负性肌力几乎为零。近年来，多中心大规模的临床试验证明［6～8］：严重器质性心脏病伴发的各种非心动过缓的心律失常，胺碘酮宜作首选治疗药物，不论近期或远期疗效都较显著，能显著降低猝死率、总病死率及心衰住院率。本组临床观察结果显示，胺碘酮治疗频发室早的疗效与利多卡因相当，而心衰加重率显著低于利多卡因组（P<0.05），有降低病死率的趋势，支持上述观点。同时利多卡因不能口服，作用时间短，需静脉维持用药，中枢神经系统副作用多，其治疗心律失常的地位确实不如胺碘酮。本组资料同时显示：部分频发室早使用利多卡因疗效不显著者，改为静滴胺碘酮后仍然有效；部分频发室早静注胺碘酮近期疗效不显著者，改为微泵静注利多卡因并服胺碘酮片治疗停用利多卡因后频发室早仍得到有效控制，其原因估计与胺碘酮静脉、口服产生的电生理效应不一样有关［9］。
       
　　综上所述，左心衰伴频发室早时使用胺碘酮抗心律失常治疗安全可靠、疗效好、副作用少，无中枢神经系统症状，优于利多卡因，值得临床推广使用。

【】
  　　［1］ 陈国伟，郑宗锷.心脏内［M］.长沙：湖南科学出版社，1995：929-969.

　　［2］ Remme WJ，Kruyssen HA，Look MP，et al.Hemodynamic effects and tolerability of intravenous amiodarone in patients with impaired left ventricular function ［J］.Am Heart J，1991，122(1 Pt1)：96-103.

　　［3］ Myerburg RJ，Mitrai R，Interian JRA，et al.Evaluation of pharmacological and device therapy for the management of life--threatening arrhythmias ［J］.Eur Heart J，1999，1(Supple)：21.

　　［4］ 陈新.临床心律失常学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：541-577.

　　［5］ ［No authors listed］ Preliminary report： effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction.The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators ［J］.N Engl J Med，1989，321(6)：406-412.

　　［6］ Burkart F，Pfisterer M，Kwaki W，et al.Effect of antiarrhythmic therpy on mortality on survivors of myocardial infarction with asymptomatic complex ventricular arrhythmias：basel arrhymic study of infarct survival ［J］.J Am Coll Cardiol，1990，16(7)：1711-1723.

　　［7］ Julian DG，Nul DR，Grancelli HO，et al.Randomized trial of effect of amiodarone on mortality inpatients： with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction： EMLAT ［J］.Lancet，1997，349(9052)：667-674.

　　［8］ Carirus JA，Connolly SJ，Roberts R，et al.Randomized trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarization： cAMIAT ［J］.Lancet，1997，349(9052)：675-682.

　　［9］ 黄震华.胺碘酮的静脉应用［J］.新药与临床杂志，1999，18(5)：31-34.