3%高渗盐水和20％甘露醇在急诊颅脑外科手术中应用比较
【摘要】 目的 比较3%高渗盐水（HTS）和20％甘露醇（M）对急诊手术病人脑脊液压（CSFP）和循环稳定及安全性的影响。方法 急诊硬膜外血肿手术病人40例，随机分为HTS和M两组（每组20例），静吸复合麻醉平稳后，在15min内分别输入3%HTS和20％M。输完后分别于输注完即刻（T0）、15min(T1)、３0min(T2)、６０min(T3)、９０min(T4)、１２０min(T5)检测心排量（CO）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、CSFP、尿量，脑灌注压（CPP）。取桡动脉血监测血Na+、K+、Cl-、BUN、Glu，计算血浆渗透压。结果 两组各时点HR、Na+、血浆渗透压差异无显著性。M组T3～T4时段CVP、MAP显著降低，T3～T5时段K+显著降低，T2～T5时段尿量高于HTS组（P均<0.01）。结论 急诊颅脑外伤手术中，3%HTS与20％M在降颅压方面效果相当，但在循环稳定和防止电解质紊乱方面3%HTS更具有优势。
【关键词】 盐水，高渗；颅脑损伤；外科手术；脱水
Abstract： Objective To compare the effects of 3% hypertonic solution (HTS) to 20% mannitol (M) on the cerebrospinal fluid pressure (CSFP) and the circulation stability in emergency patients undergoing neurosurgery. Methods Forty patients with epidural hematoma undergoing emergency surgery were randomly allocated to HTS group and M group (20 cases in each group).When the patients was smooth after combined inhalation and intravenous anesthesia，the patients were given intravenous injection with 3% HTS and 20% M within 15 min，respectively.After injection，the cardiac output (CO)，heart rate (HR)，mean arterial pressure (MAP)，central venous pressure (CVP)，CSFP and urine volume were detected at the end of injection (T0)，15min (T1)，30min (T2)，60min (T3)，90min (T4) and 120min (T5)，then the cerebral perfusion pressure (CPP) was calculated.The radial artery blood was collected for measuring the levels of blood Na+，K+，Cl-，BUN and Glu，the plasma osmotic pressure was calculated. Results Compared between these two groups，the levels of blood Na+，HR and plasma osmotic pressure were almost the same，there was no significant difference at every time.In M group，at T3～T4，the levels of CVP and MAP decreased significantly；at T3～T5，the level of K+ reduced significantly；at T2～T5，the volume of urine was higher than HTS group (P<0.01). Conclusion In emergency neurosurgery，3% HTS and 20% M has the same effects on intracranial decompression，but in maintaining circulation stability and preventing electrolyte disorder，3% HTS is superior to 20% M.
Key words： saline solution，hypertonic；craniocerebral trauma；surgical procedures，operative；dehydration
脑外伤后广泛出现脑组织肿胀，术前需行脱水处理，既往均以20％甘露醇（M）作为脱水剂，效果良好，但因其具有对电解质及循环干扰大的不良影响，故而我们探寻采用等渗透剂量3%高渗盐水（HTS）作为其替代品行脱水，取得较好的效果，证实3%HTS可更安全地替代20%M作为颅脑外伤手术患者的脱水剂。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本试验为前瞻性、随机、单盲试验。选择拟行急诊开颅手术的Glasgow评分>5分的硬膜外血肿手术病人40例，有其它部位严重损伤及严重心肾功能不全者、有脑疝倾向者剔除于本试验外。均采用静吸复合麻醉，随机分为HTS组和M组（每组20例），麻醉平稳后15min内分别输入3%HTS（5.33ml/kg）和20%M（1g/kg）作为脱水剂。其中HTS组男13例，女7例，年龄19～61岁，平均37岁；M组男11例，女9例，年龄20～65岁，平均36岁。两组一般资料差异无显著性，具有可比性。
1.2 方法 静吸复合麻醉完成后迅速行L3～4蛛网膜下腔穿刺置管，用以测定脑脊液压（CSFP）［近似认为等同于颅内压（ICP）］，并计算脑灌注压（CPP）＝平均动脉压（MAP）-ICP。于输注3%HTS和20%M完毕即刻（T0，即手术前）、15min(T1)、３0min(T2)、６０min(T3)、９０min(T4)、１２０min(T5)监测记录CSFP、心率（HR）、MAP、中心静脉压（CVP）、心排量（CO）和尿量；取桡动脉血监测血Na+、K+、Cl-、BUN、Glu，并计算血浆渗透压=［2×（Na++K+）+BUN+Glu］。术中失血以等量胶体补充，根据血红蛋白适量输入红细胞。
1.3 统计学处理 应用SPSS10.0软件进行处理。计量资料以x±s表示，采用t检验。
2 结果
2.1 两组病人CO变化 两组CO在T1显著增加（P均<0.01），但在安全范围，其余时段变化差异无显著性，见表1。
2.2 两组病人术中不同时点HR、CVP、MAP的比较 两组在各时点HR变化差异无显著性。M组CVP、MAP在T3～T4时段显著降低（P均<0.01），见表2。
2.3 两组病人术中不同时点CSFP、CPP的比较 HTS组T2～T4、M组T3～T4时段CSFP时显著降低（P均<0.01）；最终M组CPP在T3显著降低（P<0.01），而HTS组无明显变化，见表3。
2.4 两组病人术中不同时点血浆Na+、K+和血浆渗透压的比较 两组在各时点Na+、血浆渗透压变化差异无显著性。M组T3～T5时段K+显著降低（P均<0.01），最低时<3.0mmol/L，但呈上升趋势，未做特殊处理，见表4。
2.5 两组病人不同时点尿量比较 M组尿量在T2～T5时段高于HTS组（P均<0.01），见表5。
表1 两组病人CO变化（略）
与本组T0比较，a：t=2.89，b：t=2.60，P均<0.01
表2 两组病人术中不同时点HR、CVP、MAP的比较（略）
与本组T0比较，a：t=5.06，b：t=3.29，c：t=3.98，d：t=4.86，P均<0.01
表3 两组病人术中不同时点CSFP、CPP的比较（略）
与本组T0比较，a：t=5.65，b：t=7.46，c：t=9.03，d：t=6.32，e：t=8.38，f：t=4.44，P均<0.01
表4 两组病人术中不同时点血浆Na+、K+和血浆渗透压的比较（略）
与本组T0比较，a：t=11.36，b：t=10.33，c：t=10.27，P均<0.01
表5 两组病人不同时点尿量比较（略）
3 讨论
术中颅内压的控制与循环稳定的维持历来是麻醉界最棘手的问题之一，也是与神经外科争论的焦点。传统脱水剂20%M在降颅压的同时大量利尿，可导致合并休克的颅脑外伤病人的循环稳定难以维持，而快速扩容、抗休克又势必加重脑水肿；而且M可导致急性肾衰［1］、心力衰竭、低血钾［2］、低血钠、低血压、颅内压反跳等并发症的出现。积极探索更适合的脱水剂正引起人们的关注。动物实验证明［3］：HTS在降颅压、抗休克方面作用显著，而且在急救和神经外科大量临床应用中已经证实HTS的脱水降颅压作用与M相似或更强，降颅压时效长于M。M强力的利尿作用降低了MAP，CPP也随之降低，而HTS则因无明显利尿作用，使循环稳定，降颅压同时改善脑血流和氧分压，并可调节细胞因子生成、抑制细胞凋亡，这可能有助于减轻脑损伤，从而提高病人生存率及生存质量［4，5］。HTS早期适量使用较安全，但高浓度、大剂量使用也会出现并发症，如静脉炎、低血钾、酸中毒，Na+、K+、Cl-、血浆渗透压的迅速变化可引起神经系统损伤。以往研究多用23.4%或10％等高浓度HTS与M对比［6］，没有考虑摩尔分子浓度及应用等渗透剂量HTS与M的效果对比，并且没有持续监测血清Na+、K+、Cl-、BUN、CO、心脏指数（CI）及血浆渗透压的变化，因此对HTS的安全性了解不足，两者可比性不强。为深入探讨术中常规使用HTS的安全性及是否真正具有对M的可替代性［7］，本研究小组采用摩尔分子渗透浓度相近的3%HTS和20%M对比。结果证实：3%HTS降颅压作用与20％M相似，且维持脑灌注方面优于后者，在维持循环稳定方面明显优于后者，无M引起的低血钾副作用，3%HTS是一种值得推广的颅脑外伤手术脱水降颅压药物。
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［1］ 杜建新，曹家康，赵华.甘露醇引起的急性肾功能衰竭［J］.中华外科杂志，1996，34（7）：436-437.
［2］ Seto A，Murakami M，Fukuyama H，et al.Ventricular tachycardia caused by hyperkalemia after administration of hypertonic mannitol ［J］.Anesthesiology，2000，93(5)：1359-1361.
［3］ 曾红科，叶珩，李辉，等.高渗盐水在颅内高压中的应用［J］.中华急诊医学杂志，2004，13（4）：264-266.
［4］ 陈世文，周晓平.高渗盐溶液对脑外伤及合并休克的治疗作用［J］.国外医学：神经病学·神经外分册，2004，31（3）：241-243.
［5］ 陈卫东，顾文佳.重度颅脑损伤合并失血性休克的急诊室救治［J］.大连医科大学学报，2002，24（3）：187-188.
［6］ 曾红科，叶珩，李辉，等.23.4％高渗盐水对不同程度颅内高压的影响［J］.岭南急诊医学杂志，2004，9（2）：83-84.
［7］ De Vivo p，Del Gaudio A，Ciritella P，et al.Hypertonic saline solution：a safe alternative to mannitol 18% in neurosurgery ［J］.Minerva Anesthesiol，2001，67(9)：603-611.
