MODS的ICU治疗分析

【摘要】  目的 探讨多器官功能障碍综合征(MODS)的ICU措施，提高其治疗的成功率、降低病死率。方法 对62例发生MODS患者在ICU期间采取密切监测、病因治疗、充分复苏和多器官支持、抗炎治疗和免疫调理、营养支持等综合措施治疗，统计分析这些措施与治疗结果的关系。结果 基本正常转普通病房或出院39例（62.90%），放弃治疗6例（9.78%），死亡17例（27.42%）。结论 ICU治疗可提高MODS治疗的成功率、降低病死率。

【关键词】  多器官功能障碍综合征；重症监护；治疗结果

　　多器官功能障碍综合征（MODS）是严重创伤（包括休克和重症胰腺炎）、严重感染、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生24h后，同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能障碍以致衰竭的临床综合征，涉及许多危重症基本过程，影响重大，是危重患者死亡的主要原因，病死率高。为探讨提高MODS治疗成功率、降低病死率，对入住ICU发生MODS的62例患者进行回顾性分析，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  回顾分析2003～2006年入住ICU发生MODS的62例患者，其中男35例，女27例，年龄6个月～68岁，平均43.3岁。入室时主要病因：腹部损伤、腹部肿瘤、肝胆疾病或其术后共19例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)15例，颅脑疾患或其术后共9例，糖尿病8例，有机磷农药中毒5例，产前子痫3例，电击伤2例，严重电解质紊乱1例。其中心肺复苏(CPR)术后的13例。

　　1.2  方法

　　1.2.1  治疗措施

　　1.2.1.1  监护  采用多参数监护仪实施24h心电、血压、呼吸、指脉氧饱和度等监测，并对患者生命体征、意识、血气分析、心肺肝肾功能、凝血功能、电解质、中心静脉压、营养代谢情况等进行监测评价。

　　1.2.1.2  病因治疗  积极治疗原发病，去除或控制诱发MODS的病因。

　　1.2.1.3  充分复苏和器官支持  给氧或机械通气；静脉输液维持充分的血容量和纠正周围循环改变；应用血管活性药物。一旦发生肾衰，即用血液净化；尽可能早地经胃肠道进食，防治应激性溃疡，严格控制侵入性操作，减少感染危险；重视肝功能测定，及时处理胆道问题等。

　　1.2.1.4  抗炎治疗和免疫调理  及时选用合适的抗生素控制感染；连续肾替代治疗清除炎性介质；应用大剂量多价免疫球蛋白和可溶性补体、受体；注射胸腺肽、干扰素等；应用大黄中药等。

　　1.2.1.5  代谢支持  应尽可能从肠道途径补充更多的热卡和蛋白质，理想的非蛋白热卡与氮的比例应该是100∶1；补充外源性生长激素（肿瘤患者除外）。

　　1.2.2  资料分析  回顾性分析这些患者在ICU期间的病历资料及护理记录，分析各种监测结果、治疗措施及药物、各器官恢复情况，并统计最终治疗结果。

　　2  结果
   
　　62例中各器官基本正常转普通病房或出院39例，抢救成功率为62.90%，因其他原因放弃治疗6例（9.78%），死亡17例（27.42%）。

　　3  讨论
   
　　由于MODS涉及多个学科和基础的病理生理变化，专科独立难度很大，而ICU则具备很大的优势：全面的监护及处理应对能力，能密切监测生命体征和各项指标，对各种异常情况给予及时、准确、全面的处理，同时对各系统器官进行综合评估，给予有预见性的保护及强有力的支持，这对于MODS患者是非常必要的。本研究结果示抢救不成功率(37.10%)明显低于报道［1～3］，Zimmerman［4］等强调：更好的监护和器官支持是有益的。胡森等［5］采取早期去除或控制诱发MODS的病因，使大面积烧伤病人中MODS发生率及病死率显著降低。由此可见积极的病因治疗、控制原发病能阻止MODS进一步、恶化，是防止更多器官受损、降低病死率的关键。Vincent［6］提出：所有MODS病人均应给氧吸入，必要时机械辅助呼吸；静脉输液以维持充分的血容量和纠正周围循环改变；应用血管活性药物，如低血压不能由输液纠正时列为首选。完善器官支持措施可以减轻器官损伤的后果，延长病人的生命。连续肾脏替代治疗（CRRT）可以通过体外循环清除炎症介质如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、白细胞介素-6、白细胞介素-8、心肌抑制因子、花生四烯酸代谢产物、血小板活化因子、一氧化氮等，改善MODS的预后。应用大剂量多价免疫球蛋白和可溶性补体、受体，中和循环内、外毒素以防止巨噬细胞有过度活化；注射胸腺类激素、γ-干扰素来增强细胞介导的特异免疫反应以克服创伤后的免疫功能障碍。中药大黄具有泻热通便、凉血解毒、逐瘀通经之功效，在系统性炎症反应综合征(SIRS)、MODS的发展过程中，对多个环节具有阻断作用［7］。Deitch［8］认为，对MODS高危病人需补充更多的热卡和蛋白质，理想的非蛋白热卡与氮之比应为100∶1，其营养补充的途径以肠道为佳。高蛋白的肠道营养可改善全身免疫机能，增强机体的抗感染能力，减少感染发生率，更重要的是可增加存活率。而补充外源性生长激素，可以减少创伤感染后肌肉分解和尿素氮的排出，改善感染患者的氮平衡，促进血浆蛋白合成。生长激素对维持重要脏器功能，减少并发症和降低病死率有重要的临床价值。本组患者抢救成功率较高，为62.90%，说明上述ICU综合治疗措施对MODS的治疗有优势，可提高抢救成功率。

【文献】
  　　［1］ Pontet J，Contreras P，Curbelo A，et al.Heart rate variability as early marker of multiple organ dysfunction syndrome in septic patients ［J］.J Crit Care，2003，18(3)：156-163.

　　［2］ 杜斌，陈德昌，刘大为，等.感染相关的器官衰竭评分对多器官功能衰竭综合征预后判断的意义［J］.中华医学杂志，2001，81(2)：78-81.

　　［3］ 邱海波，周韶霞，杨毅，等.多器官功能障碍综合征的死亡危险因素分析及临床对策［J］.中华急诊医学杂志，2001，10(1)：13-16.

　　［4］ Zimmerman JE，Knaus WA，Wagner DP，et al.A comparison of risks and outcomes for patients with organ system failure：1982-1990 ［J］.Crit Care Med，1996，24(10)：1633-1647.

　　［5］ 胡森，盛成勇，周宝桐.创伤后多器官衰竭发病过程的“双相预激”学说［J］.解放军医学杂志，1995，20（5）：325.

　　［6］ Vincent JL.The prevention and treatment of multiple organ failure ［J］.World J Surg，1996，20(4)：465-470.

　　［7］ 张斌.SIRS和MODS的研究现状及大黄的防治作用［J］.中日友好学报，2001，15（3）：168-170.

　　［8］ Deitch EA.Multiple organ failure：pathophysiology and potential further therapy ［J］.Ann Surg，1992，216(20)：117-134.