阴道镜检查在宫颈疾病诊断中的应用
【摘要】 目的 探讨阴道镜检查对宫颈疾病的诊断价值。方法 对2737例宫颈病变患者使用阴道镜下取可疑部位组织病检，对宫颈管可疑部位行宫颈管搔刮术送病检，以病理诊断为最后诊断标准。结果 阴道镜检查除了可发现早期宫颈癌症外，还可鉴别炎症、糜烂、息肉、肌瘤及湿疣等疾病。结论 宫颈刮片、阴道镜检查及配合镜下活检的综合应用，可提高宫颈及阴道疾病的诊断率。
【关键词】 阴道镜检查；宫颈疾病；病；诊断
阴道镜检查结合阴道脱落细胞学及病理学检查在宫颈癌前病变和宫颈癌早期诊断中的价值已得到肯定，它可将宫颈粘膜放大，能发现与癌有关的异型上皮、异型血管，以便准确地选择可疑部位进行活检。现将我院对2737例宫颈病变患者使用阴道镜检查的结果进行分析，以评估电子阴道镜对宫颈病变的诊断应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选自2005年1月～2006年5月我院阴道镜门诊就诊的患者，共做阴道镜检查2737例，年龄18～79岁。阴道镜检查指征：宫颈糜烂、宫颈赘生物、接触性出血以及宫颈糜烂久治不愈、宫颈细胞涂片异常、异常阴道分泌物、可疑宫颈癌。仪器采用美国Wallach公司生产的光电阴道镜。
1.2 方法 检查前24ｈ避免阴道冲洗、双合诊和性生活。24ｈ内不做宫颈涂片、宫颈、宫颈活检。有急性炎症者先治疗炎症，再行阴道镜检查。检查时，患者取膀胱截石位，放置窥阴器暴露宫颈，操作时避免损伤宫颈造成宫颈出血影响观察，调整焦距，调到物像最清晰时，用大棉签擦去宫颈表面及阴道内的分泌物，先涂生理盐水，观察宫颈病变情况，如鳞柱交界情况及血管，转绿色滤镜下观察血管形态，再用3%醋酸棉球涂擦宫颈阴道部，使上皮净化并肿胀，进一步观察病变的境界及形态，最后涂以复方碘液，在碘试验阴性或可疑部位，取活检送病理检查。
1.3 阴道镜拟诊 正常阴道镜图像：原始鳞状上皮、柱状上皮、正常转化区，拟诊为慢性宫颈炎。不正常阴道镜图像：醋酸白色上皮、点状血管、异形血管、镶嵌、猪油状改变、血管多形性异形等。其中：①异型上皮表现为涂3%醋酸后发白，边界清楚，表面光滑，见白色上皮、点状毛细血管、镶嵌及异形血管，病理学检查多为不典型增生；②早期宫颈癌的表现为表面结构不清，云雾状、猪油状，血管走向紊乱，涂3%醋酸后呈熟肉状或玻璃样水肿，碘试验阴性或着色极浅，病理学检查多为原位癌及宫颈浸润癌。
1.4 病理活检 阴道镜下取可疑部位组织病检，以病理诊断标准为最后诊断，对宫颈管可疑部位行宫颈管搔刮术，刮出物送病检。
2 结果
阴道镜检查2737例宫颈病变患者中，行病理检查780例，确诊为宫颈慢性炎症446例，宫颈不典型增生（即宫颈上皮内瘤样病变，CINⅠ～Ⅲ级）53例，宫颈原位癌11例，宫颈浸润癌37例，宫颈湿疣54例，宫颈息肉178例，宫颈肌瘤1例。阴道镜图像与病理诊断的关系，见表1。
表1 阴道镜图像与病理诊断结果的关系（略）
表1可见，宫颈癌前病变的阴道镜图像主要为白色上皮、异常腺开口、镶嵌，其次为异形血管、点状血管、脑回状。宫颈原位癌的阴道镜图像主要为白色上皮、脑回状、点状血管，其次为异形血管、异常腺开口、镶嵌。宫颈浸润癌的阴道镜图像主要表现为猪油状、异形血管、白色上皮，其次为点状血管、脑回状、镶嵌、异常腺开口。慢性宫颈炎阴道镜下主要表现为轻薄的醋酸白色上皮及窄的腺开口白环，病理多报告为：鳞状上皮化生及腺体鳞化。宫颈尖锐湿疣阴道镜下表现为有小菜花样突起，3%醋酸实验后变白，成针尖样。
3 讨论
3.1 宫颈癌的早期诊断 阴道镜检查目前已成为宫颈病变诊断不可缺少的方法，阴道镜检查与细胞学联合使用对宫颈癌的早期诊断率可高达98.0%［1］。可见阴道镜检查在宫颈癌的早期发现、早期诊断、早期(即三早)中意义重大。宫颈糜烂与宫颈癌在外观上难以鉴别。宫颈原位癌及早期浸润癌常无任何症状，最早表现为少量血性白带及接触性阴道流血，常因性交或便后有少量阴道流血来诊。宫颈涂片细胞学检查，仍是目前规范用于群体宫颈癌普查不可缺少的手段，但准确率低，漏诊率为1.1%～29.7%［2］。宫颈涂片细胞学检查不能确定病变部位和程度，且受取材、制片、阅片技术的影响，如何发现早期无症状癌前病变，是临床医生关心的问题。阴道镜的主要用途在于发现宫颈的癌前病变及早期癌症，观察的部位为宫颈鳞柱上皮交接处的转化区，这个区域也正是宫颈癌与慢性宫颈炎的病变好发区，肉眼很难将两者鉴别，而阴道镜可观察宫颈上皮、血管等微小变化，对病变定位后活检行病理检查，可避免盲目活检造成漏诊及给患者带来的痛苦，是诊断早期宫颈癌及癌前病变的关键检查手段。
3.2 ＨＰＶ感染与尖锐湿疣、宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的关系 本组资料中有4例ＣＩＮ同时合并尖锐湿疣，考虑两疾病均可能与人乳头状病毒(ＨＰＶ)感染有关。根据ＨＰＶ感染的程度、ＨＰＶ的类型可有不同的形态、组织学改变。ＨＰＶ既可引起尖锐湿疣，也可引起宫颈感染，若外观为尖细毛刺状或细小结节状散在或丛状增生，病理见到挖空细胞即可诊断为尖锐湿疣。若感染程度严重，导致上皮内出现异型细胞，大小不一，核分裂增多极性紊乱等，就应考虑ＣＩＮ。研究证实［3～5］在90%以上的宫颈癌标本中找到了ＨＰＶ感染的证据，通过长期的观察，也显示了ＨＰＶ感染为ＣＩＮ，并进一步过渡到宫颈癌的过程。宫颈癌的早期诊断对于典型宫颈癌症，阴道镜下的诊断不困难;但对于宫颈癌的癌前病变(宫颈上皮内瘤样病变ＣＩＮ)，阴道镜下易被误诊或漏诊，出现假阳性或假阴性。我们发现ＣＩＮ的阴道镜异常特征有：ＣＩＮ Ⅰ级：模糊鱼肉样改变(模糊不典型镶嵌，或伴有模糊小白色镶嵌，或模糊点状血管)；ＣＩＮ Ⅲ级：洗肉水色鱼肉样改变，见白色上皮镶嵌，与周围鳞状上皮有清晰的分界线，血管或呈点状、螺旋状、树枝状;ＣＩＮⅡ级：介乎于Ⅰ级和Ⅲ级之间。
3.3 阴道镜检查中的注意事项 阴道镜检查为非侵入性，可动态、反复观察宫颈，并对其病变程度、病灶大小作出评估诊断，在阴道镜下取活检是一种诊断准确性相当高的方法。但阴道镜检查对部分病人存在敏感性太高，特异性太低的缺点，特别对白色上皮、点状血管等，从炎症到不同程度的瘤样病变均可有此表现，较难掌握其病变程度。另一方面，对宫颈管检查有一定的局限性。因此，单凭阴道镜难以作出准确诊断，对可疑患者须结合宫颈搔刮术或其它检查方法，力求不漏诊。宫颈管搔刮可用来评估宫颈管内看不见的区域，发现潜在的肿瘤和遗漏的病变。对宫颈细胞学阳性，或阴道镜检查不满意，或临床可疑，阴道镜未发现异常者进行宫颈管搔刮术，并送病检。我们认为，宫颈刮片、阴道镜检查及配合镜下活检的综合应用，可提高宫颈及阴道疾病的诊断率。
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