异形钢板加骨栓在治疗复杂胫骨平台骨折中的应用

                 作者：朱成明，徐友高，石丹，李百川

【摘要】  目的 观察和分析采用骨栓加异形钢板联合内固定法复杂胫骨平台骨折的临床效果。方法 对32例复杂型胫骨平台骨折病例进行切开复位、植骨及使用骨栓与异形钢板联合内固定。结果 30例获得随访。随访时间为6～36个月，平均15.3个月。按Merchant评分优良率为86.67％。结论 早期对复杂胫骨平台骨折行切开复位、植骨及使用骨栓与异形钢板联合内固定治疗，效果满意，可减少术后膝关节并发症。

【关键词】  胫骨骨折； 骨栓； 异形钢板；骨折固定术，内

　　胫骨平台骨折为常见骨折，由于胫骨平台髁部骨的结构为海绵样骨，骨质较为疏松，所以受到外力挤压或是撞击时容易造成骨折、关节面的塌陷，并常伴有关节周围软组织、交叉韧带、半月板及血管、神经损伤。复杂胫骨平台骨折系指胫骨内髁骨折、双髁骨折及伴有干骺端和骨干分离的平台骨折，按Schatzker分类法分Ⅳ、Ⅴ型和Ⅵ型骨折［1］。我院自2002年6月～2005年9月共收治32例复杂型胫骨平台骨折，对其切开复位、植骨及使用骨栓与异形钢板联合内固定进行分析，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组32例，其中男27例，女5例，年龄20～62岁，平均35.3岁。损伤原因：车祸24例，高处坠落伤3例，重物砸伤5例。骨折类型按Schatzker分型，Ⅳ型23例，Ⅴ型7例，Ⅵ型2例。Ⅳ型和Ⅴ型中有4例为Ⅱ度开放性骨折（Gustilo和Anderson分类）［2］伴前后交叉韧带损伤3例，半月板挫裂伤5例，内侧副韧带损伤3例，腓总神经损伤1例，合并其他部位多发骨折6例。

　　1.2  适应证的选择  可对关节面塌陷4～10mm的平台骨折行非手术治疗［3～5］。但关节面塌陷1.5mm时，关节面内压力无明显改变，当超过3mm时，压力明显升高，当塌陷导致膝关节不稳时预后更差［6］。手术指征适用于胫骨内髁骨折、双髁骨折及伴有干骺端和骨干分离的平台骨折。

　　1.3  手术方法

　　1.3.1  术前处理  术前予以患肢制动、理疗及预防感染等处理，肿胀明显者，肿胀消退后手术。连续硬膜外麻醉后，患肢大腿上气性止血带，以膝关节正中、前内侧、前外侧或是后外侧入路切口，或以暴露骨折部位决定手术入路。在胫骨上段做骨膜下剥离，显露胫骨上段，切开关节囊，暴露关节间隙及胫骨平台，探查胫骨平台塌陷及粉碎情况，直视下检查，明确是否伴有半月板交叉韧带的损伤，有损伤者先行修复。胫骨平台采用撬拔挤压使骨折复位、关节面吻合，使用1根或多根克氏针临时固定外侧骨皮质。取自体髂骨或是人工骨填充骨缺损处［7］，支撑起复位后的关节面，并在C臂机透视下观察、调整，直至确认关节面平整。先将异形钢板按胫骨一侧的弧度预弯，以接近胫骨解剖形状，再将螺栓穿在异形钢板的一端，呈“7”字形，将螺栓通过骨折端，螺栓的方向根据骨折线相应调整，使螺栓能够贯穿于骨瓣，拧紧螺帽。另使用螺钉将钢板紧贴胫骨固定。彻底止血，缝合伤口。术毕常规做抽屉实验及膝关节侧方应力实验及旋转实验。

　　1.3.2  术后处理  麻醉过后嘱病人进行股四头肌收缩锻炼，以防止四头肌萎缩和下肢深静脉栓塞的发生。常规石膏托外固定2周后，开始CPM辅助下肢功能锻炼（从小角度起），每日2次，每次30min～1h。3个月内禁止负重。

　　2  结果
   
　　本组30例获得随访，随访时间为6～36个月，平均15.3个月。术后3个月骨折均达到愈合，患膝关节活动范围100～150°，平均126°。X线片评价：术前关节面塌陷6～13mm，平均10mm，术后关节面残剩塌陷1～6mm，平均2.3mm，随访关节面无继续塌陷。手术疗效按Merchant评分标准［8］。按功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度及治疗范围等5个项目评分，优12例，良14例，可2例，差2例。优良率为86.67％。

　　3  讨论

　　3.1  随着近年来高能损伤的增多，胫骨平台骨折的病理变化也越来越复杂，其局部软组织损伤严重，常伴有膝关节交叉韧带、侧副韧带以及周围神经的损伤。因此需要全面地诊断胫骨平台损伤及关节内外软组织损伤程度，避免漏诊。要直观、准确地分析关节面骨折塌陷的形状和程度，除了膝关节X线片（或CR、DR片）外，断层CT和三维CT重建技术以及MRI检查也十分有帮助。力求确切了解膝关节损伤情况，手术中处理时尽量相互兼顾，达到满意效果。

　　3.2  胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折，对骨折的平整度要求较高，保守达不到解剖复位。早期进行手术治疗，正确掌握手术时机。复杂胫骨平台骨折中关节面塌陷及骨折块移位程度严重，手术中使用撬拔辅助，托起关节面，取自体髂骨或是人工骨填充骨缺损处，复位时要兼顾双髁。再以螺钉钢板内固定，单纯的拉力螺钉难以提供足够的稳定性，普通钢板贴和性差也难以防止术后平台塌陷。用螺栓可以加强胫骨平台内外侧的紧缩力，异性钢板因其特有的形状，可紧紧贴附于骨面，同时与螺栓紧密结合形成整体，支撑骨皮质，更符合力学固定原理，将一侧固定力变为两边加压，以抵抗术后早期活动施加于骨折端的负荷，防止平台塌陷［9］。

　　3.3  对同时伴有的韧带损伤和单纯的半月板撕裂伤应予以修补，严重的半月板损伤，修复困难的可以切除。对于腓总神经、梋动静脉发生断裂，均应在直视下进行修复，保证小腿血液供应与神经支配。

　　3.4  术后早期功能锻炼是关节内固定治疗的重要目的之一，CPM使用可减少膝关节的粘连，避免关节僵直，利于缓解疼痛及关节软骨面的修复。应鼓励患者早锻炼，晚负重，早期进行股四头肌收缩锻炼，要求在3个月以后借助拐杖下床逐渐负重行走，以免造成关节面再次塌陷。

【】
  　　［1］ Schatzker J，McBroom R，Bruce D.The tibilal plateau fracture.The Toronto experience 1968～1975 ［J］.Clin Orthop，1979，138：94.

　　［2］ Gustilo RB，Anderson JT.Prevention of infection in the treatment of 1025 open fractures of long bones ［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58：435.

　　［3］ Honkonen SE.Indications for surgical treatment of tibial condylar fracture ［J］.Injury，1992，23(4)：261.

　　［4］ 马元章.关节骨折［M］.上海：上海技术出版社，1982：112-123.

　　［5］ 明新杰，张新忠，明新元，等.万向加压外固定器的研制及临床应用［J］.中医正骨，1999，11（8）：9.

　　［6］ Brown TD，Anderson DD.Contact stress aderrations flowing impreciese redution of simple tibial plateau fracture ［J］.J Orthop Res，1998(6)：852.

　　［7］ 杨连发，岳德波，李中实，等.人工骨在治疗胫骨平台骨折中的应用［J］.矫形外科杂志，2004，12（12）：982-894.

　　［8］ Merchant TC，Dietiz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shaft ［J］.J Bone Sur(Am)，1989，71：599.

　　［9］ 张辉，卢正飞.支撑钢板治疗胫骨平台骨折33例报告［J］.江苏临床医学杂志，2002(6)：550