婴幼儿心内直视手术后毛细血管渗漏综合征
作者：莫安胜，莫远东，周广泉
【关键词】 心脏外科手术；体外循环；毛细血管渗漏综合征
毛细血管渗漏综合征((capillary leak syndrome，CLS)是好发于婴幼儿体外循环心内直视手术后的严重并发症，病死率很高，国内外相关的不多，在心脏专著中也极少提到该疾病，所以临床上对该病缺乏足够理解和认识。国内除了几个大的心脏中心之外，婴幼儿体外循环心内直视手术基本处于启蒙的阶段，对于该并发症的了解少之又少，而这并发症的病理生理和又比较特殊，故有写该类文章之必要。
1 定义
CLS是指体外循环后由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血、组织器官严重水肿等临床表现的一组综合征。1996年Seghaye等定义心脏外科术后CLS为术后48h内发生的非心源性全身水肿，出现胸腔积液、腹腔积液、血压不稳定，必需补充血容量的状态。2001年Stiller等定义心脏术后CLS为术后48h内发生的非心源性全身水肿、胸腔积液、腹腔积液、体重增加超过10%。
2 发病机理
CLS的发病机理不明，大多认为是心肺转流术(cardiopulmonary bypass ，CPB)后，全身炎性反应，大量炎症介质释放，导致全身毛细血管内皮细胞受损，以及胶体渗透压和静脉压的平衡改变，大量液体渗漏到组织间隙，表现为全身性皮肤粘膜水肿，胸腔渗液，腹腔渗液，尿量少，肺内出现程度不同的水肿，低血氧等，甚至出现呼吸和(或)循环衰竭和(或)肾功能衰竭，即为CLS。CLS不是由孤立因素所造成的，可能与多种因素有关。①年龄因素：新生儿和小婴儿对体外循环刺激的反应比成人更剧烈更快速，液体更容易通过毛细血管膜渗到组织，在体外循环后发生微血管蛋白渗漏和全身水肿的危险更高，详细的机理不是很清楚。Larson等［1］认为与成人相比，婴幼儿血液与体外循环非生理性的材料表面接触更多，炎性反应更厉害。儿童在体外循环心脏术后有更明显的补体激活。婴幼儿年龄越小和体外循环时间越长补体激活越明显。Abrahamov等［2］研究了11例新生儿和7 例儿童以探讨血管内皮生长因子水平与发生CLS的严重程度关系，在新生儿组所有发生CLS特征的患儿血浆中血管内皮生长因子水平都比较高。②血浆胶体渗透压的改变：CPB 期间由于预充液、心肌保护液等的稀释，使血浆白蛋白浓度和胶体渗透压下降。当胶体渗透压下降至1.06kPa以下时，肺内渗出将明显增多，而手术后心功能不全也可以使静水压升高，引起肺水肿，当组织间渗出液超过了淋巴回流的能力，液体将在组织间隙积聚，产生水肿［3］。③全身炎性反应：CPB可激活补体系统、凝血系统、纤溶系统、激肽释放酶连锁系统，并激活白细胞、单核细胞、内皮细胞，释放细胞因子、蛋白酶、氧自由基等，诱发全身炎性反应。Hamada Y等［4］通过测定15例体外循环患者的血容量和细胞外液量证实了体外循环可以引起系统性炎性反应，引起CLS。
Furunaga等［5］的研究证明体外循环时间超过120min组比少于120 min组患者全身炎症反应时间持续更长，且细胞因子IL-6、IL-8的血浆含量更高。Khabar等［6］研究了20例小儿体外循环内毒素和细胞因子的变化，结果体外循环后血浆内毒素、TNF、IL-6、IL-8明显升高，TNF和IL-8的升高程度与体外循环时间长短正相关。然而2007年，Tassani P等［7］的临床实验认为CLS与低胶体渗透压、低温及淋巴回流有关，不支持CLS是体外循环全身炎性反应所致。④低温因素：Heltne JK等［8］的实验发现低温体外循环比常温体外循环血管内的液体外渗明显增多。Cavaglia M等［9］用出生10～12天的小羊羔研究体外循环对神经中枢系统的影响，实验发现体外循环引起荧光蛋白渗出，深低温体外循环比常温体外循环渗出严重。⑤静脉引流不畅：体外循环中静脉的引流不畅不但影响有效血液循环灌注，而且往往加重渗出，主要原因在于增加了组织的毛细血管静水压，同时引起内毒素产生增加和代谢性酸中毒。严重者在转流中或体外循环结束不久即可出现腹腔渗液、球结膜水肿等［10］。⑥紫绀型心脏病：紫绀患儿体外循环中和体外循环后与术前相比较肯定存在血液稀释。Hovels-Gurich等［11］对10例右向左分流有低氧血症的患儿和10例左向右分流有心衰的患儿进行比较，分析他们的血浆炎性细胞因子与抗炎因子(IL-10)水平在术前、术中及术后10天的变化，结果紫绀组术前IL-6水平与术前的血氧饱和度水平呈负相关，体外循环中低氧血症组比非低氧血症组血浆IL-6水平高，而IL-10水平低。⑦补体C4A缺乏：Zhang S等［12］认为CLS是由于补体C4A缺乏引起，用富含补体C4A作为体外循环的预充液明显降低婴幼儿体外循环后CLS的发生。
3 临床表现及诊断
全身CLS临床表现独特，涉及多个重要脏器。早期诊断依据归纳为［13］：①发生在手术后24h之内的非其他原因所致的血压进行性下降(如低心排出量综合征、心包压塞、静脉系统回流受阻等)；②非出血性胶体用量增加；③全身皮肤粘膜严重水肿、球结膜水肿、眼泪溢出增多呈血浆样、体重增加、胸腔积液、腹腔积液、心包积液等；④低氧血症；⑤X线胸片示肺内呈间质渗出性改变；⑥实验室检查示血浆蛋白降低。
4 预防措施
预防的措施主要是针对可能的发病机理和存在的危险因素。①超滤：研究证实超滤技术可以移走体内积聚的多余的水分及带走一些炎性介质。 Sever K等［14］认为改良的连续超滤优于传统的超滤方法。②减少炎症反应：药物有甲基强的松龙、地塞米松、抑肽酶和乌司他丁；装置有膜式氧合器，由于它减少了直接的气血相接触，因而减弱了补体的激活途径，减轻了炎症反应，尤其体外循环时间超过2h，应用膜式氧合器的好处更加明显。肝素涂抹装置可以减少补体的激活、抑制白细胞的激活、减少血小板粘附、改善血小板功能、抑制致炎因子释放。用去白细胞装置去除白细胞后，可减少氧自由基介导的肺损伤，并可防止心功能衰竭。有研究发现［15］ ，体外循环后将已清除白细胞的机器血重新输入病人体内，能改善肺的交换功能。还有研究发现术中用血细胞分离器去除白细胞和血小板，可明显减少氧储备能力低下和长时间体外循环后病人肺功能衰竭的发生。③其他：选择合适的静脉引流管保证静脉的充分引流，合理预充，维持适当的胶体渗透压等。
5 临床治疗方法
CLS尚无特异性的治疗方法，处理仅是有效提高动脉充盈压、改善低血氧、减轻渗漏程度等。国内阜外比较详细的临床处理经验包括①～⑧［13］：①首先除外其他原因所致的低心输出量综合征。②快速增加胶体入量，提高充盈压及中心静脉压，待血压正常后逐渐减少胶体入量并维持直至渗漏减轻。③增加儿茶酚胺用量(多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等) 支持循环。④低血氧时，提高机械通气的吸入氧浓度，维持PaO2在13.3～19.95kPa，增加呼吸末正压(PEEP)0.80～1.06kPa，延长吸气时间>0.65s。⑤中至大量胸腹腔积液时，及时抽出或放置引流管，并随时行床旁超声心动图检查，监测有否心包渗液。⑥渗漏期间，需维持血浆总蛋白>7mmol/L，白蛋白>415mmol/L，血红蛋白120～140g/L。⑦当循环稳定，每天尿量>2ml/kg时，尽量将动脉充盈压控制在略低水平。⑧应用激素、地塞米松每天0.5～1.0mg/kg。⑨近年来治疗上的进展主要是强调腹膜透析和大分子代血浆的运用。渗出较轻的患者，在血流动力学稳定的基础上早期应加强利尿的治疗。对于严重CLS的患儿，早期的利尿容易造成血管内容量的波动，加重循环的不平稳，利尿效果不好者，尽早安置腹膜透析管。Stromberg等［16］报道的一组病例，积极的腹膜透析治疗，取得良好的临床效果。大量研究证明［17,18］，血浆白蛋白用于CLS 时，可以从毛细血管内漏出，输入后在体内再分布，故有学者［19］提倡用706代血浆治疗CLS，认为706 代血浆是更有效的药物。Schroth M等［20］的临床实验证明了单剂量静脉输入7.2%的氯化钠溶液和分子量是200ku的6%706代血浆混合液能够有效地抵制水分外渗和改善心肌收缩，他提出这种溶液可能是早期治疗CLS的方法。
6 经验教训
从2002年6月～2006年6月，我科总共出现严重的CLS患者3例，年龄均<2岁的法乐四联症患者，手术后早期就出现全身水肿、血压不稳定、胸腔和腹腔积液、少尿型肾功能衰竭，由于缺乏对该疾病的认识，早期就控制液体入量，用大量血管活性药物维持血压，没有积极补充血容量和应用腹膜透析，3例患者的抢救都失败。CLS的病理生理特殊，大量的液体从血管内外渗到组织器官，存在组织器官严重水肿，同时又存在有效血容量的严重不足，需要我们改变某些传统而片面的观念，这就是只要看见组织水肿就限制液体的入量或者停止液体进入，我们需要综合分析，早期做出诊断，液体的限制应该是在保证基本的有效血容量的基础上进行的，在限制中有保证，在保证的基础上有限制。总之，CLS是导致心脏手术后恢复过程中严重并发症之一。但如果诊断及时、准确、措施合理，可有效防止病情复杂化，从而达到治愈的目的。
【】
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