颈椎术后并发脑脊液漏的相关因素分析与护理对策
【关键词】 脑脊液漏
脑脊液漏(cerebrospinal fluid leakage，CSFL)是颈椎术中、术后少见的并发症，因颈椎解剖结构特殊，处理与腰椎术后的脑脊液漏有不同之处，若处理不当，可产生诸多并发症，如切口延迟愈合甚至不愈合、脑脊液囊肿，严重者可引起神经系统感染从而危及患者生命[1]。2003年1月至2006年12月，共有215例患者在我科接受颈椎前、后路或者前后联合入路手术，其中发生CSFL 8例，经术中及术后积极处理，均获痊愈。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男7例，女1例，年龄18～57岁，平均40.7岁。颈椎骨折脱位4例，均在术中即发现硬膜囊破裂，在C5、C6、C7椎节处，其中C6椎体爆裂性骨折1例，颈椎骨折脱位合并关节突绞锁3例；颈椎后纵韧带骨化症在前路术中切除骨化块时术后发生1例；颈椎椎管内肿瘤和椎管内外哑铃状肿瘤3例。8例患者分别于术后1～5 d确诊并发CSFL，患者每日脑脊液引流量达130～820 ml，平均340 ml，持续引流3～9 d，平均7.6 d。
1.2 术后处理
1.2.1 脑脊液漏的处理：术中一经发现CSFL，手术结束时切口边另行置管，即放置硅胶引流管，以观察脑脊液漏出。如引流量＜50 ml/d，于2 d内拔除引流管。如果脑脊液引流量较大，＞200 ml/d，应继续置管引流，使脑脊液从引流管内引出，而非立即按照常规拔管。
1.2.2 应用抑制脑脊液形成的药物：乙酰唑胺能够抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性，使脑脊液的生成减少，一般采用口服，每次2片（100 mg），每日3次。
1.2.3 维持水电解质平衡：8例患者均延长脱水药物如甘露醇等的应用，监测水、电解质情况。1例患者并发低钠血症(血钠最低达215 mmol/L)，经维持水电解质平衡及补钠后逐渐好转。
1.3 结果 所有患者经后未并发椎管内及颅内感染、颈髓及神经根损伤症状。术后3个月复查颈椎MRI无脑脊液囊肿形成，无再次手术修补病例。
2 护理对策
2.1 颈椎术后脑脊液漏的相关因素分析 颈椎术后出现CSFL的原因较多，主要如下：①颈椎骨折、脱位损伤硬脊膜。②医源性因素：术者手术操作经验不足，操作不仔细或对术中困难估计不足而损伤硬脊膜。③硬脊膜与周围组织黏连：严重颈椎管狭窄、后纵韧带骨化症、颈椎间盘脱出二次手术硬膜外瘢痕形成等均能导致硬脊膜与周围组织黏连，咬除椎板及松解黏连时可能伤及硬脊膜。④颈椎肿瘤与硬脊膜黏连严重，颈椎管内硬膜下髓外肿瘤或髓内肿瘤，手术必须切开硬脊膜。所以，若术中发现或认为有可能发生CSFL，要仔细修补硬脊膜，多层严密缝合，并按常规在创口旁放置创口深部的引流管引流[2]；不应过早拔管，否则失去置管引流意义，应待创口初步愈合后再拔管，从而防止脑脊液从创口后渗出。本组8例患者中，4例为颈椎外伤时损伤硬膜囊，且撕裂程度极为严重，另1例为术中骨化物与硬膜黏连，而前路术中术野狭窄，几乎无法修复；此5例患者均从前路创口漏出，而颈椎前路组织疏松，无法像颈椎后路一样严密缝合即可；术后出现CSFL时又因前路气管、食管和颈部大血管等原因无法加压处理。椎管内肿瘤3例，术中切开硬膜后造成脑脊液漏。
2.2 护理 患者术后返回病房，护士要向手术医师询问术中情况，查看手术记录，了解术中有无硬脊膜损伤及硬脊膜缝合情况，做到心中有数，有针对性地进行观察和护理。
2.2.1 体位护理：对于颈椎的脑脊液漏，患者首先应卧床休息，在拔除引流管前禁止患者下床活动；采用头高足低位（10～30度），可减轻疼痛，减少脑脊液漏[3]。可适当在颈椎前路创口处予小沙袋加压。
2.2.2 创口护理：积极更换敷料，保持创口干燥，观察创口敷料有无渗出或呈淡血性，颈椎术后1～5 d若引流出淡红色液体，进行性增多且颜色变浅或转清，应考虑有csFL可能。鉴别csFL的方法为：将一滴引流液滴于纱布上，若血迹周围出现淡红色圆晕即为脑脊液[4]。如局部出现皮下积液、肿胀等现象，应及时通知医师在波动感明显处穿刺化验以尽早明确诊断。本组3例颈椎椎管内肿瘤患者，1例后纵韧带骨化患者，术后出现创口淡血性渗出，但在1～3 d后均消失，拔管后未出现创口脑脊液漏。
2.2.3 引流管护理：术中发现硬膜破裂或者因椎管内外肿瘤等原因行硬膜修补术，须高度警惕术后可能出现脑脊液漏者，或者术后发现有脑脊液漏者，一般引流管不宜负压吸引，可接无菌引流袋进行常压引流。过床后应当妥善固定引流管， 一般引流袋放置高度低于手术切口约20 cm，过低会使引流量过大，患者出现头痛、头晕等低颅内压症状；过高可引起脑脊液回流造成脑脊髓膜炎等严重感染。可调节脑脊液引流量，引流量控制在150～240 ml，防止过度引流。引流袋每日更换，严格无菌操作，注意观察引流液的颜色和量。保持引流管通畅，不可受压或扭曲成角，以免引流不通，出现急性颅内压增高。翻身和操作时，避免牵拉引流管，以防脱管。若脑脊液混浊呈絮状，应及时通知医生处理。已经有硬膜破裂者术后切不可过早拔出引流管。拔管之前可先行夹管，观察手术切口是否有脑脊液漏出，若夹闭引流管后切口或引流管附近有脑脊液漏出，则不能拔管，需继续引流，最终待切口无漏液后拔管，缝合引流管口——此点最为重要。本组有1例严重C7·T1脱位、关节突绞锁四肢全瘫患者术中发现脑脊液漏，硬膜破裂，患者术后48 h，住院医师按常规于颈椎术后拔出引流管，结果出现创口和引流管口脑脊液漏，经沙袋加压，床头抬高仍无效，只得重新在创口边置管引流，同时在创口上予小沙袋加压。患者重新置管后3 d内引流量最大者达800 ml/d，维持3 d，后来逐渐减少，6 d后引流液小于30 ml/d，持续2 d拔管，拔管后创口愈合良好，未再出现创口脑脊液漏。拔管后应注意观察伤口敷料有无淡红色或清亮液体渗出及有无皮下积液。
2.2.4 预防感染：保持病床单的清洁，限制陪护，减少病室人员流动。由于脑脊液外漏，漏口皮肤潮湿，切口难以愈合，而且易引起逆行感染，应保持创口清洁干燥，换药时注意无菌操作，必要时局部加压包扎或加密缝合[5]。注意患者的体温变化，遵医嘱应用易于透过血脑屏障的高效广谱抗生素，补充白蛋白及少量血浆，加强全身支持，增强抵抗力。同时密切观察体温的变化，特别要注意患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强直等脑膜刺激症状。
2.2.5 维持水电解质平衡： 高位颈髓损伤患者本身易引起水电解质紊乱等并发症，加上脑脊液漏丢失的体液，患者摄入量又不够，同时又应用脱水药，很容易出现水电解质紊乱，应密切观察患者电解质的变化，定期复查电解质，并根据病情补充水电解质，保持体液平衡。本组患者中出现1例严重低钠血症，最低时达215 mmol/L，持续7 d。除及时予静脉补充血容量及缺失的钠盐外，还应注意合理饮食，适当增加含盐量，注意患者尿量的变化，准确记录24 h出入量，以便估计有无失水。
2.2.6 减少诱发因素：保持呼吸道及大便通畅，加强饮食护理，嘱患者进食高蛋白、高热量、多维生素、易消化食物。促进切口愈合和骨质融合，增强患者抵抗力，预防感冒，防止便秘，以免增加腹压，导致脑脊液压力增高。
2.2.7 药物不良反应的观察：要注意观察抑制脑脊液形成的药物服用后的不良反应，常见的有：四肢麻木及刺痛感、胃肠道反应、多尿、夜尿、剥脱性皮炎等。本组患者均未出现上述不良反应。
2.2.8 心理护理：颈椎手术风险高，出现脑脊液漏后，患者及家属十分紧张，担心伤口愈合，有无后遗症等；加之部分患者出现头痛头晕症状，更加加重其心理负担，因此应做好患者及家属的心理护理。向患者及家属讲解有关知识：小量脑脊液漏出，无后遗症，也不会影响伤口愈合，脑脊液本身每天可自生，一旦出现脑脊液漏,经医生妥善处理后，伤口可以痊愈，以消除患者紧张情绪和畏惧心理，使患者以良好的心理状态配合治疗。
【】
[1] 余可谊,田野,王以朋,等. 颈椎手术后并发脑脊液漏的原因和处理[J].脊柱脊髓杂志,2005,15(12):740-742.
[2] 孙兆忠,刘涛,房清敏,等. 颈椎术后脑脊液漏的处理[J].滨州医学院学报,2005,28(06): 423-424.
[3] 陈平. 脊柱术后并发脑脊液漏病人的护理观察[J].医学理论与实践,2007,20(2):220-221．
[4] 刘卫华,盖芸.颈椎前入路手术治疗颈髓损伤患者80例护理体会[J].河北医学,2003,8(3):270．
[5] 徐菁,彭付红.脊柱手术后脑脊液漏的观察和护理[J].护士进修杂志,2006,21(1):87-88．
