脑Ⅱ级弥漫性星形细胞瘤MR、病理和超微结构
【摘要】 目的: 研究脑Ⅱ级弥漫性星形细胞瘤的病理和MR特点。方法:回顾性分析45例该类肿瘤的影像学和病理资料。结果:Ⅱ级弥漫性星形细胞瘤具有相对特异的MR特点：病变多同时累及多个脑叶，均为弥漫性生长，没有明确肿块形成，T1WI像表现为不均匀或均匀的低、等信号，T2WI表现为均匀或不均匀的高信号，病变一般没有强化，部分病例可见到结节状或斑点状的强化。典型的病理改变是：肿瘤呈弥漫性生长，在疏松基质中由分化好的纤维型或肥胖型星形细胞组成，细胞结构轻度增加，细胞核不具有典型的恶性肿瘤细胞特征，电镜下可见胶质纤维异常和毛细血管超微结构的改变。结论:这类肿瘤的生长方式表现为弥漫性，具备恶性特征，但细胞分化较好，临床预后较好；其MR表现为良性特征；容易误诊。
【关键词】 星形细胞瘤 病理 超微结构
脑Ⅱ级弥漫性星形细胞瘤在临床上并不少见，但由于对其认识不足及其本身的临床表现易与其他疾病混淆，常导致误诊误治。现回顾分析我院经病理确诊的该类病例资料，以提高临床对该疾病的认识。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我院1999-2006年间经MRI检查并经手术病理证实的弥漫性星形细胞瘤45例，男25例，女20例，年龄36～69岁，平均42岁。其中幕上30例，幕下15例。
1.2 成像方法 采用GE1.5T超导型MRI机型，扫描方法包括：矢状位SE序列T1WI，TR 640 ms，TE 20 ms；轴位SE序列T1WI及FSE序列T2WI，TR分别为600 ms和2 400 ms，TE分别为16 ms和85 ms，矩阵为256×192，层厚5 mm，层间距0 mm，激励次数2NEX，增强后常规作矢状位、冠状位及轴位扫描，Gd-DTPA用量为0.1 mmol/kg体重。
1.3 活检组织的光镜、电镜观察
1.3.1 光镜观察：活检组织用10%中性福尔马林液固定，送病理科做石蜡包埋切片，HE染色，光镜观察。部分病理标本做免疫组化染色。
1.3.2 电镜观察：活检组织迅速放入2.5%戊二醛液固定(温度低于4 ℃) 2 h→PBS(磷酸缓冲液)漂洗10 min×3次→1%锇酸(四氧化锇)后固定→PBS漂洗10 min×3次→乙醇、丙酮逐级脱水→环氧618包埋,60 ℃聚合(36 h)→IKBV型超薄切片机切片→醋酸铀-枸橼酸铅双染色(片)→国立H-500透射电镜观察摄像。
2 结果
2．1 光镜病理改变 Ⅱ级星形细胞瘤以细胞高度分化、缓慢生长、弥漫浸润脑结构为特征。由于浸润性生长的特性，肿瘤在大体解剖上边界模糊。受侵犯的解剖结构扩大、扭曲,但是没有破坏。占位效应可以表现在皮质、灰白质交界处，但是边界不清。组织学特点是在疏松的微小的囊变的基质背景中由分化好的纤维型或肥胖型星形细胞组成，细胞结构轻度增加，细胞核不具有恶性肿瘤细胞的特征，缺乏有丝分裂活动相，根据星形细胞的特征又分为纤维型、原浆型、肥胖型及混合型。典型的病理改变见图1、图2。
2.2 电镜改变 脑星形细胞瘤患者，MR提示的瘤周水肿区：电镜观察时见星形细胞稀少，经寻找可见肿瘤细胞，该肿瘤细胞形态与MR提示的瘤体区细胞形态一致，特点为核异染色质凝聚成块，核较大；还显示结构疏松、有较多空泡，髓鞘和基质密度较低。
血脑屏障电镜显示为毛细血管内皮细胞肿胀，有较多吞饮小泡，管腔变小，基底膜不规整，内皮细胞紧密连接变长且扩张。而强化MR扫描明显者，其瘤体与瘤周毛细血管超微结构在电镜下均显示明显改变。典型的超微结构改变见图3和图4。
2.3 MR表现
2.3.1 病变生长方式及信号特点： 病变均为弥漫性生长，没有明确肿块形成，T1WI像表现为不均匀或均匀的低、等信号(见图5)，T2WI表现为均匀或不均匀的高信号(见图6)。病灶周围水肿较轻，但存在占位效应，表现为局部脑回肿胀，脑沟变浅。
2.3.2 病变部位：病变多同时累及多个脑叶，其中额叶受累7例，颞叶受累8例，顶叶受累7例，海马受累4例，岛叶受累5例，基底节区受累4例，丘脑受累3例，脑干受累2例，胼胝体受累5例。
2.3.3 MR增强扫描：病变一般没有强化，部分病例可见到结节状或斑点状的强化。
3 讨论
根据1999年WHO中枢神经系统肿瘤的最新分类，星形细胞瘤分为边界清楚的星形细胞瘤和弥漫浸润性生长的星形细胞瘤，后者又分为弥漫性的星形细胞瘤(WHOⅡ级)、间变性星形细胞瘤(WHOⅢ级)和多形性胶质母细胞瘤(WHOⅣ级)[1]。
Ⅱ级星形细胞瘤本质上是一种弥漫性生长的肿瘤，其形态学上既可以表现为边界相对清楚的肿块，也可以表现为弥漫浸润性生长而完全没有明确肿块形成。尽管绝大多数病变都或多或少地形成了影像上可见的肿块，但肿瘤大多表现为弥漫浸润脑组织、不破坏脑基本结构、未形成边界明确的肿块，在这种情况下诊断肿瘤很困难。
本组病例资料通过对瘤体及周边组织的超微结构研究，发现周边水肿组织区内可见到肿瘤细胞，并且发现毛细血管和血脑屏障有不同程度的改变，这可以部分解释有些患者MR的增强表现。一般认为血流量和血管渗透性增加以及血脑屏障破坏是增强和瘤周水肿的病理基础[1-3]。病理组织学和免疫组织化学研究显示星形细胞瘤微血管密度增大、血管内皮因子增高，微血管结构不完整。统计分析显示微血管密度和结构完整性与肿瘤的级别密切相关。最近弥散成像、动态磁敏感磁共振成像测定结果也显示，肿瘤局部血容量、血流量、微血管渗透性与病理级别呈正相关[3,4]。特别是微血管渗透性与病理级别相关性更密切些，相关程度达r =0.76，血管密度和肿瘤级别相关程度仅r =0.39[5]，有研究表明微血管密度在肿瘤的早中期增加明显，而后期增加不明显，与血管渗透性相比较，相关程度要弱得多。由此说明渗透性在肿瘤级别中占有重要地位。
综上所述，Ⅱ级星形细胞瘤在临床上并不少见，通常呈弥漫浸润性生长，通过提高对其影像学表现的认识，结合病检查，必要时作电镜下超微结构的观察，有助于该病的诊断。
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