李炳《辨疫琐言》医学思想探析

【关键词】  李炳 辨疫琐言 温疫论 医学思想 疫病

  1   《温疫论》理论质疑

    1.1   《温疫论》对伤寒病因的分析有误

    《伤寒杂病论》中指出伤寒为“天之六气，伤及太阳膀胱寒水之经”，而《温疫论》中则认为“夫伤寒必有感冒之因……恶风恶寒……伤寒投剂一药而解”。对此李炳辩证地分析了伤寒的病因，认为伤寒病因当为“常见感冒，并未有因，即卑衣风露，强力入水等因。六经俱可受病，不止太阳一经，亦不止风寒两途。”即伤寒为“天之六气所犯，非单一感冒之因，也非一药而解。”他指出《温疫论》对伤寒病因的分析可能是对《伤寒杂病论》理论的误解。

    1.2   《温疫论》中的“膜原”应为穴位名

    从《黄帝内经》开始便论述“膜原”， 如《素问·疟论》曰：“其间日发者，由邪气内薄于五脏， 横连募原也。”今日的《温病学》教材中也沿用“膜原”一词并有其证治方药，但“膜原”概念仍含糊，尤其是解剖学上不存在前人所说的有关“膜原”的解剖位置，“膜原”实际上是有其名无其位、无其实［1］。在薛生白、邵仙根等温病学家的认识中，“膜原”既不在脏腑， 也不在经络， 而近于胃腑， 属半表半里， 似为一个特定的病邪居处［2］。《温疫论》曰：“时疫之邪，匿于膜原，根深蒂固。”李炳认为这里的膜原为穴位名，不是经名。

    1.3   “瘟即温也”之误

    吴又可认为“瘟即温也……各各不同，究其病则一。”李炳根据《黄帝内经》中“冬伤于寒，春必病温”及《伤寒杂病论》中“太阳病发热而渴，不恶寒者为温病”，认为“冬不藏精，至春发为温病。冬令阳气潜藏于肾水之中，是其常也，伤其肾水，阳不能藏，阳无水气涵养，是谓亢阳。至春，亢阳发动，是谓温病。”此时症状伴有发热而渴。因此他认为“瘟”从外而引发，邪气为实邪、瘟邪，即疫邪；而“温”由内而来，为正气虚所致，故不恶寒，以“滋阴壮水”为治则。

    1.4   否定《温疫论》“阴证世间罕有”论

    鉴于临床数十年的经验，李炳认为疫症中三阴证也有许多，即“三阴之病，无日无之”，而非《温疫论》所述“阴证世间罕有”，并言明“三阴证用四逆理中等汤二三剂即愈”。

    2   《温疫论》用药质疑

    2.1   达原饮

    因疫邪于人体正气虚衰之时入侵，所谓“邪乘虚入”，故治应在逐邪的同时，注意顾护正气。达原饮所用药物中槟榔、厚朴、草果为破气峻烈之品，黄芩、知母为清热之品，不适宜瘟疫初犯时使用，若误投之则反伤正气，使邪气内陷，应待邪壅化热方可应用。即必须审人之虚实，辨证用药。而《温疫论》指出战汗“战而不汗者危，中气亏危也……正气脱不胜其邪也”，即论述中已说明正不胜邪，但在方药使用上仍用达原饮、三消饮、承气汤类伤正之药，足证明《温疫论》理论与所选方药有矛盾。故李炳言“近日达原饮之杀人，比比皆是”，即是因为未辨明疫症证型误投了达原饮而致。他分析其原因为“只知温疫论一书，除温疫论而外，皆未尝深究”。

    2.2   仲景三方（五苓散、桃仁承气汤、抵当汤）

    《温疫论》中论“伤寒时疫，皆能传胃，至是同归于一，故用承气辈导邪而出”，“夫疫者胃家事也，盖疫邪传胃十常八九，集传于胃，必从下解，疫邪不能自出。必借大肠之气传送而下，而疫方愈。”李炳认为五苓散、桃仁承气汤、抵当汤三方足太阳膀胱经之病症，而疫病从口鼻而入，与膀胱无关，吴又可把三方用于治疫病，是误用。首先，李氏认为伤寒为天之六气所犯，而时疫为地气所致，疫从口鼻而入，必先于胃，而不是传胃。其次，疫致胃壅宜以通导之，应用大黄，而不是泻胃实之承气类药物。

    3   强调诊疫重在辨脉

    李炳在辨明疫病时日及所涉及脏腑时注重脉诊，提出“切脉之学，即察气之学也”，强调治病以脉诊为主。他指出疫病的病位及病程从病人的脉诊上能明确地反应出来：疫病时日为一二日，脉见寸关有力，往来凝滞，重按微数，病在心肺；疫病时日为三四日，脉见弦大有力，甚则弦数弦大，病在肝胆；疫病时日为五六日，脉难预料，甚可往来凝滞之脉，邪陷愈深。同时指出，舌诊为辅助脉诊而用，不能偏执于舌诊，以防误诊。

    4   遣方用药特色

    李炳《辨疫琐言》指出“地气混浊，为污秽之气，为不正之气”，治之以轻清芳香，祛除浊邪而复清阳。故确立“轻清以开肺舒气”的治则。

    4.1   创清气饮

    清气饮组方：杏霜、桔梗、蝉蜕、银花、广藿香、苏叶、神曲、谷芽、广皮、半夏、赤茯苓。杏霜、桔梗苦以开胃；蝉蜕取其轻清上升之效，散上焦之壅闭；银花、广藿香、苏叶芳香辟浊，散胸中不正之气；神曲、谷芽以舒壅遏；广皮辛香通阳；半夏滑利通阴；赤茯苓利水。

    4.2   推崇下法，善用大黄

    下法源于《素问·热论》的“三阳经络，皆受其病……其未满三日者，可汗而已；其满三日，可泻而已”。李炳认为“疫邪从口鼻入，不为表邪”，故疫病可用下法，不违背《伤寒杂病论》的“表不罢而禁下”准则，与《温疫论》“下之不厌早”相一致。但李炳强调用下法前必审人之虚实。

    李炳认为大黄为治疫良药，因肺主气，大肠为肺之标，肺气壅，则大肠气闭，胃气不能下行，故用清气饮时加大黄通大肠之气。大黄取其气法：①蒸法：取大黄七八两，水润透后用小甄蒸之取露，每次用露半茶杯或半小碗，此法不伤人之正气，虚弱之人用之尤为稳当；②泡法：取大黄二三钱，沸扬略泡，去渣。等其他药煎成加入，在药中浸泡。李炳指出:“温汤泡气多而味少，沸汤泡则气味兼有也”；③煎法：血分病同煎，气分病略煎。

    4.3   膈膜气结，采用散法

    李炳认为人受瘟疫之气，肺胃之气被壅，熏蒸膈膜，久则膈膜气结，宜取芳香透膜之药治之。如青荷叶、醒头草、上等芽茶（阳羡、龙井、银针、松萝）等。

    综上所述，李炳的《辨疫琐言》依据《黄帝内经》、《伤寒杂病论》，分析了《温疫论》的理论及方药，并结合自己治疫的临床经验对理论有所创新和突破。这些观点无论在理论上还是在临床应用上都独具特色，对当今疫病类传染病的研究和治疗有一定的借鉴价值，应将这些资料进行传承和。

【】
  ［1］朱介宾，周晓平． 论邪伏膜原证的病机实质［J］． 南京中医药大学学报，2006，22（2）:72.

［2］魏玉琦． 温病膜原论初探［J］． 天津中医学院学报，1997，16（4）：1.