胸腰椎爆裂骨折的手术治疗
【摘要】 ［目的］探讨手术对胸腰椎爆裂骨折（TLBF）的影响。［方法］对28例确诊为TLBF患者采用椎弓根螺钉复位固定技术后作分析。主要对术前术后的平均脊椎后突角、中柱后突程度、椎体前缘高度、椎管狭窄程度、脊髓神经功能等方面进行研究，其中脊髓神经功能按ASIA损伤分级。［结果］平均脊椎后突角，中柱后突程度，椎管狭窄程度，神经功能均恢复满意。［结论］对于胸腰椎折，凡伴有神经损害或可能出现继发性神经损害，尤其是伴有严重后柱损伤的TLBF都是不稳定的，均应手术。
【关键词】 胸腰椎爆裂骨折 手术 不稳定性
Abstract：［Objective］To explore the effect of operation on TLBF.［Methods］ Apply spiral nail fix reposition of pedicle of vertebral arch to TLBF patients, then make analysis mainly on average spinal back synapse, the middle spine back synapse degree, vertebral frontal edge width, vertebral canal narrowness and spinal nerve function, make ASIA injury classes to spinal nerve function. ［Results］ It recovers well on average spinal back synapse, the middle spine back synapse degree, vertebral frontal edge width, vertebral canal narrowness and spinal nerve function. ［Conclusion］ For thoracolumbar fracture, with nerve injury or possible secondary nerve injury, esp. severe back?spinal injury, the TLBF is not stable, should be operated.
Key words：TLBF；operation；un?stability
随着，伤和坠落伤中脊柱骨折增多，脊柱骨折以胸腰椎骨折多，而胸腰椎骨折中以爆裂骨折最为常见［1］。我院从2001年7月至2004年11月共收治胸腰椎爆裂骨折28例。本文就胸腰椎爆裂骨折（thoracolumbar burst foacture,TLBF）的诊断、稳定性、手术治疗及结果进行讨论。
1 资料与方法
1?1 一般资料 在28例胸腰椎爆裂骨折中，绝大多数为单椎体骨折，少数除单一椎体骨折外，尚涉及上或下相邻椎体的附件骨折；其中男性16例，女性12例，年龄20～58岁（平均40岁）；入院时合并有不同程度的神经功能障碍18例，双下肢完全瘫痪6例；伤椎节段为：T101例、T112例、T128例、L110例、L25例、L31例、L41例。按胸腰椎爆裂骨折的Denis分类［1］：Ⅰ型8例，Ⅱ型9例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，Ⅴ型3例。术后随访6个月～4年，平均2年。
1?2 影像学表现 ①X线平片，所有患者均摄胸腰椎正侧位片其特点如下：a、椎体高度减低，前柱高丢失28例，后柱高丢失2例，前后柱高均丢失10例；b、椎体后缘凸入椎管12例；c、椎板骨折10例；d、椎弓根间距增宽52例；e、棘突间距增宽14例。②CT扫描：共28例，主要特点：a、椎体呈粉碎性28例；b、椎板折14例；c、椎体后缘骨折伴凸入椎管致狭窄20例。
1?3 治疗方法
1?3?1 手术治疗 所有患者均进行手术治疗。在伤后早期手术，进行切开复位，一般在1～5d内手术，绝大多数不超过1周。后路椎弓根螺钉（TENOR、CD、GSS、USS、AF）内固定，其中无神经功能障碍或有神经功能障碍、椎管狭窄程度小于50%，后柱集合体尚好的不予减压；其中6例完全瘫痪的做全椎板减压，并做脊髓、神经根探查及减压；其中6例有神经功能障碍、椎管狭窄大于50%或合并后椎集合体损伤的做有限椎板减压，且经单侧或双侧椎弓根至椎体，以探查骨性压迫，将骨片推向前方或摘除。取髂骨或减压骨粒经椎弓根行椎体内植骨及关节突椎板间植骨融合。
1?3?2 术后处理 术后平卧，第2天自行或帮助下轴位翻身，切口疼痛好转后视神经功能情况进行腰背肌锻炼，术后48h内拔除引流管。无神经功能障碍患者8周内卧床为主，12～14周开始正常活动；有神经功能障碍患者进行康复训练及予神经恢复药物治疗。
2 结果
术后随访6个月～4年，平均2年。治疗效果主要依据X线片、CT、神经功能恢复情况3方面进行评估。
2?1 X线片 摄术前、术后及随访的正侧位片，观察椎体前后缘高度，脊柱Cobb后突角，见表1。前后相比较，存在显著差异（P<0?05）。
表1 手术前后X线比较(略)
2?2 CT片 观察伤椎及上下椎椎管前后径，狭窄程度按伤椎中柱占椎管的百分比，术前25%～90%（平均50%），术后0～40%（平均20%）。前后比较P<0?05，有显著差异。
2?3 神经功能 神经功能按美国脊髓损伤协会（ASIA）1997年修订过的脊髓损伤分级进行评估［3］。术前有不同程度的神经功能障碍18例。术前Ⅰ级6例，Ⅱ级3例，Ⅲ级3例，Ⅳ级6例；术后Ⅰ级4例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例，Ⅴ级7例。前后比较P<0?05，有显著差异。
3 讨论
3?1 TLBF的诊断 TLBF是临床上常见的骨折，但临床上仅凭X线平片诊断TLBF则很容易造成对骨折严重程度估计不足，甚至漏误诊，尤其是椎板垂直方向上的骨折。另外，损伤累及的范围，骨折块突入椎管及椎管的狭窄情况，也只有在CT上显示得更加全面、清晰。至于脊髓神经受压的程度，脊柱后集合体损伤情况，脊柱的稳定性等，如只凭X线片，有时则不能作出准确的判断分析，不能正确选择方案。因此，对于胸腰椎骨折CT应作常规检查，必要时MR检查。
3?2 TLBF的稳定性判断 TLBF的稳定性判断对手术指征的把握及预后非常重要，但稳定性判断缺乏客观标准，进行临床分析及相关［2］后认为：凡伴有神经损害或可能出现继发性神经损害，尤其是伴有较严重后柱损伤的TLBF是不稳定的。影像学依据有：椎体压缩大于50%，椎体后缘高度丢失，椎体后凸角超过20度，椎体骨块突入椎管，双侧小关节突间隙与高度不对称等TLBF是不稳定的。
3?3 TLBF的手术指征及时机 TLBF的手术指征与时机选择至关重要。我们赞同比较公认的手术指征：①不稳定型；②有脊髓神经损伤者；③骨折块凸入椎管致使椎管狭窄在40%以上。对于时机，一旦具备手术指征，应尽早手术，最好不要超过1周。尤其是在腰椎以上的骨折，有脊髓损伤的，只要无手术禁忌症，宜尽早手术。
3?4 TLBF的手术减压 TLBF患者无神经功能障碍，或有神经功能障碍椎管狭窄小于50%，后纵韧带尚好的，中、前柱撑开即可达到椎管内前方骨片复位的目的的不予减压。有神经功能障碍，后集合体损伤，后纵韧带断裂，椎管狭窄大于50%，应考虑予减压。因手术效果除取决于脊髓原发损伤程度外，椎管前方减压是否彻底是影响神功能恢复的重要因素［3］。
3?5 TLBF的固定与融合 胸腰椎骨折治疗方法较多，但目的是恢复椎体高度，纠正脊柱后凸畸形，恢复椎体间小关节的正常位置，促使椎体棘上、棘间韧带的修复和骨折愈合［4］。坚强的固定有利与重建脊柱的稳定性，并可减少卧床时间和护理量及并发症，为早期康复创造条件。但内固定的矫形与固定只是暂时的，永久性稳定仍靠自身骨融合。因此，在固定区或损伤节段作植骨融合是减少迟发性腰背痛、矫正度丢失、内固定断裂、松脱等并发症的有效措施。
【参考文献】
［1］ 戴力扬．胸腰椎爆裂骨折的诊断［J］．骨与关节损伤杂志，1999，14：232?233．
［2］ Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries［J］.Spine,1983,8:817?831.
［3］ Maynard F M,Bracken M B,Greasey G,et al.International standards for neurological functional classification of spinal cord injury［J］.Spine Cord,1997,35:266.
［4］ 应文世．持续充气复位固定治疗屈曲型胸腰椎压缩性骨折［J］．浙江中医学院学报，2000，4：27．
