腹腔镜手术对肝功能影响原因的研究进展
【关键词】 肝功能；腹腔镜术；综述文献
２０世纪９０年代初，随着腹腔镜技术在世界范围内的迅速广泛开展，腹腔镜手术后肝功能的变化引起了学者们的广泛注意。Halery等［１］认为，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,ＬＣ）后肝功能变化的机理可能与下列因素有关：（１）升高的气腹压影响肝脏的血液供应；（２）术中牵拉胆囊造成直接挤压肝脏或肝外胆管扭曲而致肝内胆管压力升高；（３）过度使用电凝器械直接损伤了肝脏；（４）手术操作使微小结石落入胆总管；（５）上述因素的共同作用。Kotake等［２］认为，腹腔镜手术肝脏血流减少有多种原因，包括腹内压升高，外科应激所致的神经内分泌反应，患者体位（头高位），对肝脏直接进行外科操作等。但上述原因都是推测性的解释。随着腹腔镜手术在临床上的广泛应用，其对肝功能影响的研究不断增多。现将腹腔镜手术对肝功能影响的原因作一综述。
１ 气腹对肝功能的影响
１９９３年Ishizaki等［３］报道，增加的气腹压（如１５mm Hg）可致门脉压力增加和腹腔镜术后肝酶的暂时性升高。有学者［４］描述了增加的腹内压对腹腔实质性脏器血流的影响，腹内压７mm Hg时门脉血流减少３７％，腹内压１４mm Hg时，门脉血流减少５３％。Schmandra等［５］认为，增加的ＣＯ２气腹导致门脉血流直线减少，而且在腹腔镜手术时可以损害肝功能及细胞传递免疫应答。Morino等［６］认为，术后肝酶改变与气腹压力的大小及持续时间、手术类型有关。王进胜等［７］的实验研究表明，气腹压力越高，持续时间越长，肝细胞凋亡指数（ＡＩ）越高；ＡＩ与谷丙转氨酶、谷草转氨酶（ＡＬＴ、ＡＳＴ）呈显著的正相关，他们认为，ＣＯ２气腹引起肝缺血再灌注促进肝实质细胞凋亡可能是气腹导致肝功能损害的机制之一。NesekAdam等［８］认为，腹腔镜手术可致肝酶升高，并且随着气腹压力的升高和时间的延长，肝酶上升会更加显著。
２ 体位对肝功能的影响
Junghans等［９］认为，气腹及头高位可明显减少肝脏的灌注，并提出腹腔镜手术应尽量避免患者取头高位。Gutt等［１0］报道，ＣＯ２气腹减少门静脉血流３０％以上，手术体位加重门静脉血流的减少。
３ 电损伤对肝功能的影响
Hoffmann等［１1］认为，电凝烧灼会致肝组织损伤。周正东等［１2］认为，电凝电切时产生的最高温度可达４２０℃，对肝组织的直接热损伤十分明显，肝功能损害恢复所需的时间取决于电刀用量及热损伤的严重程度。周正东等［１2］从病的角度阐述了这一观点，在光镜下可见电刀使肝组织形成了３个损伤区域，自内向外为（１）电刀接触面损伤层：此层可见肝细胞凝固性坏死，肝小叶结构紊乱，汇管区胆管及血管壁平滑肌细胞嗜碱性变，部分细胞坏死；（２）电刀热辐射层：此层可见周围肝细胞核皱缩、深染甚至坏死，间质出血；（３）热辐射外周层：此层可见肝细胞大部分浊肿，部分区域肝细胞内和肝窦内胆汁淤积。作者还观察了术中使用电刀和剪刀对肝组织的影响；电刀组用量较大时肝组织损伤深度可达１cm，剪刀切除组的肝细胞组织大致正常；再者，密闭腔内热量不易散发，加重了肝脏损伤。周正东等［12］认为，ＬＣ术中ＣＯ２气腹压维持在１５mm Hg时对肝功能无明显影响，电凝电切所致热损伤是术后ＡＬＴ、ＡＳＴ指标升高的主要原因，而血清ＡＬＴ、ＡＳＴ水平升高是反应肝细胞损害程度准确且可靠的指标。
４ 麻醉对肝功能的影响
麻醉可导致短暂的肝功能改变。刘俊杰等［１3］认为，手术对肝功能影响的关键是麻醉用药、麻醉技术和手术操作对肝血流的影响，而决定肝血流最根本的因素是α受体介导的交感神经功能。全麻下手术不能有效地阻断手术区域的伤害刺激向中枢传导，使血浆儿茶酚胺和血管紧张素呈增高趋势，内脏血管收缩，血管阻力增高，使肝血流下降。吸入麻醉药几乎都可使肝血流量呈不同程度的降低。
５ 外科应激所致的神经内分泌反应
Diebel等［14］认为，ＣＯ２气腹压力的增加，可引起急性腹腔高压综合征，作为刺激因素，可引起一系列的神经内分泌反应，使血管进一步收缩，肝脏血流减少，长时间缺血可造成组织损伤和细胞死亡，损害肝功能。
６ 缺血再灌注
ＣＯ２气腹导致腹内脏器血供减少，在缺血缺氧过程中，细胞内ＡＴＰ合成下降，造成肝细胞损害。手术结束时突然解除气腹，血流再通，内脏血流再灌注，发生一过性充血，在缺血、缺氧障碍修复的同时，产生缺血再灌注损伤，不可避免地引起过氧化损害，造成肝细胞损害坏死，使肝酶升高。Tan等［15］认为，ＬＣ术中腹内压的骤降和骤升（如间断释放ＣＯ２以放出电极烟雾）也是引起术后肝功能一过性异常的原因，在ＬＣ手术操作过程中，腹内压的突然改变可能引起门静脉血流的波动。这种波动和随后的再灌注可能使已处于缺血状态的肝组织因缺血再灌注而致损伤，尤其是造成肝窦内的Kuppffer细胞和内皮细胞损伤。
７ 细菌移位
Kouji Tsugawa等［16］认为，ＣＯ２气腹导致胃肠系统血流量减少，胃肠血管灌注压下降，组织血流量降低。解除气腹后，血流再灌注时氧自由基的释放和胃粘膜pH值的降低，加重了胃肠粘膜的损害，引起粘膜屏障的破坏，肠道细菌移位，革兰阴性菌大量繁殖，内毒素的吸收增加成为必然的结果。Elefttheriadis等［17］认为，内毒素由门脉入肝后，与肝细胞接触，类脂质Ａ被转运至线粒体内膜，与特异性受体结合，抑制AＴＰ合成酶和ＮＡＤＨ脱氧酶，使能量生成受阻，并因呼吸链传递受干扰，氧分子接受电子，产生氧自由基，后者损害生物膜，导致肝细胞损害。综上所述，腹腔镜手术对肝功能影响原因是多方面的，主要集中在气腹、体位、电损伤、麻醉、神经内分泌反应、缺血再灌注、细菌移位等。随着腹腔镜技术的进一步和实验研究的进一步深入，腹腔镜手术对肝功能影响的原因将得到更详尽的研究和阐述。
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