腹膜外乙状结肠造口术在腹腔镜Miles术中的应用

           作者：渠时学,谢光伟,丁硕,李青,马祖泰

【摘要】  目的：评价腹膜外乙状结肠造口术在腹腔镜Miles术中的临床应用效果。方法：将接受腹腔镜Miles术的60例低位直肠癌、肛管癌患者分为两组，实验组30例行腹膜外乙状结肠造口术，对照组30例行传统的腹膜内乙状结肠造口术，比较两组患者的造口并发症和排便功能。所有患者均随访2～38个月，平均22.4个月。结果：实验组30例中，1例发生造口狭窄，无其他造口并发症发生，并发症发生率为3.3%，26例获排便感（86.7%）；对照组30例中，发生造口狭窄1例、造口回缩1例，造口处切口疝1例、肠脱垂2例、腹内疝1例，并发症发生率为20.0%，8例有排便感（26.7%）。两组差异有统计学意义（P＜0.05），实验组发生的与肠造口有关的并发症明显少于对照组，术后排便感明显高于后者。结论：腹膜外乙状结肠造口术具有术后并发症发生率低和排便控制功能较好的优点，可提高患者术后的生存质量，值得临床推广。

【关键词】  乙状结肠造口术；Miles术；腹腔镜术

    【Abstract】  Ｏbjective:To explore the clinical effect of extraperitoneal sigmoidostomy in laparoscopic Miles operation.Methods:60 cases with low rectal and anus carcinoma who underwent laparoscopic Miles operation were divided into two groups.The experimental group (30 cases) received extraperitoneal sigmoidostomy while the control group (30 cases) received traditional intraperitoneal procedure.Postoperative complications caused by sigmoidostomy and defecation function in these two groups were compared.All cases were followed up for 2?38 months (mean 22.4 months).Results:In experimental group,only 1 patient suffered from sigmoidostomic stenosis.The incidence rate of complications caused by sigmoidostomy was 3.3% and 26 patients (86.7%) got feel of defecation.In control group,the incidence rate of complications caused by sigmoidostomy was much higher (20.0%) and only 8 patients (26.7%) got feel of defecation.The posterior complications included 1 case of sigmoidostomic stenosis,1 sigmoidostomic retraction,1 sigmoidostomic incisional hernia,2 colon prolapse,1 abdominal internal hernia.There was significant difference on the two aspects between the two groups(P＜0.05).Conclusions:The extraperitoneal sigmoidostomy has the advantages of less complications and better defecation functions.This operation should be applied widely in clinical practice.

    【Key words】  Sigmoidostomy；Miles operation;Laparoscopy

    近年，随着腹腔镜技术水平的不断提高及手术器械的完善，对低位直肠癌、肛管癌患者施行腹腔镜腹会阴联合直肠癌或肛管癌根治术（Miles术）已成为可能，通常采用腹膜内乙状结肠造口术，但并发症较多。2004年1月至2007年3月我们改进了传统的腹膜内乙状结肠造口方式，采用腹膜外乙状结肠造口术，获得满意效果，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组接受Miles手术的60例患者术前均经病检查证实为低位直肠癌或肛管癌。其中采用腹膜外乙状结肠造口术30例（实验组），男18例，女12例，33～82岁，平均57.6岁；直肠癌26例，肛管癌4例，26例直肠癌中Dukes A期4例，B期13例，C期9例。采用传统腹膜内乙状结肠造口术30例（对照组），男17例，女13例；31～78岁，平均54.4岁；直肠癌25例，肛管癌5例，25例直肠癌中Dukes A期3例，B期15例，C期7例。两组病例的性别、年龄和肿瘤分期等入组特征方面均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

    1.2  手术方法  术前准备同常规开腹手术，均采用气管插管全身麻醉，取头低脚高截石位。建人工气腹，压力12～14mm Hg。脐部置观察孔，分别于左、右麦氏点及平脐右侧锁骨中线处各置１个操作孔。高位游离、裸化肠系膜下动静脉并高位结扎离断,用超声刀按照直肠癌全系膜切除原则游离直肠至尾骨尖提肛肌平面，注意保留自主神经丛，保护好输尿管等,分离乙状结肠系膜,在适当部位用粗丝线结扎离断或用腔内切割缝合器闭合离断乙状结肠。在左下腹反麦氏点处做一圆形皮肤切口，直径2.5～3.0cm，切除皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜或用“十”字切开后（左下腹戳孔位于其内），钝性分开腹内斜肌、腹横肌，显露腹膜，但不打开。自腹横肌与腹膜之间，用手指向左侧、后腹壁方向钝性分离，直至腹腔内乙状结肠外侧壁层腹膜切开处与腹腔相通，钝性游离此腹膜外间隙使其直径长2～3横指宽，以轻松通过造口段乙状结肠及其系膜为度。将乙状结肠近侧断端自此隧道拉出至造口处腹壁外长约4cm，在确保提出的乙状结肠血供好、无张力、未扭转后，将乙状结肠浆肌层与腹外斜肌腱膜间断缝合6～8针，开放乙状结肠断端，再间断缝合造口结肠壁边缘全层和皮肤水平位结肠浆肌层及腹壁圆形切口真皮层8～12针，造口肠管外翻形成的乳头高出皮肤约2cm，然后直接放一次性粘贴式造口袋。对照组直接经腹壁切口提出腹膜内乙状结肠造口。

    1.3  统计学处理  用SPSS 11.0统计软件进行χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结  果

    随访所有患者2～38个月，平均22.4个月。实验组30例中1例发生造口狭窄，无其他造口并发症发生，并发症发生率为3.3%，26例获排便感（86.7%）；对照组30例中发生造口狭窄1例、造口回缩1例、造口处切口疝1例、肠脱垂2例、腹内疝1例，并发症发生率为20.0%，8例获排便感（26.7%）。两组造口并发症比较:χ２=4.04，P＜0.05;排便感获得比较:χ2=21.99，P＜0.05,实验组与肠造口有关的并发症明显低于对照组，术后患者获排便感明显高于后者。

    3  讨  论

    因腹腔镜Miles手术具有创伤小、术中出血少、术后痛苦轻、并发症发生率低、肠道功能恢复快、住院时间短等优点［１?２］，近年，在临床上已得到越来越广泛的应用。但腹腔镜Miles术术后造口回缩、造口狭窄、肠脱垂、造口旁切口疝等并发症并未减少。若能施行腹膜外乙状结肠造口术，则有助于减少造口并发症的发生［3,4］。与传统的直接经腹壁切口提出的腹膜内乙状结肠造口方式相比，我们认为采用经腹膜外隧道乙状结肠造口有以下优点：（１）此术式因无乙状结肠与侧腹壁之间的间隙，不需缝合，不仅消除了小肠疝入的潜在危险，避免了腹内疝的发生，而且简化了手术操作，降低了手术难度；（２）将肠管从腹膜外隧道拉出腹壁，造口处下方壁层腹膜无需切开，不需与结肠缝合固定,因此，不会发生造口处切口疝；（３）壁层腹膜覆盖于造口段乙状结肠上，对此隧道段结肠有支持和固定的作用，加上隧道内结肠及其系膜与周围组织形成的管状粘连，可有效防止术后造口段结肠回缩或脱出；（４）乙状结肠在腹膜外隧道内形成一定的角度，对粪便排出有缓冲作用，可减少排便的次数，有利于性排便；（５）覆盖在造口结肠上的壁层腹膜具有丰富的神经末梢，对各种刺激的敏感度较高，当肠腔内的粪便或气体通过而引起肠腔膨胀时，可刺激覆盖其上的壁层腹膜神经末梢，患者可感觉到这一特殊刺激信号，长期以后可形成排便感，建立新的排便反射［4］；（６）因造口肠段肠系膜游离缘粗糙面位于腹膜外，且造口处圆形皮肤切口下方不需切开腹膜，从而减少了腹腔内粘连的几率，减少了肠梗阻的发生；（７）因肠造口位于腹膜外，肠段在腹壁间走行较长，覆盖的腹膜有一定的保护防御功能，术后一旦发生造口周围感染，炎症不易扩散到腹腔内而引起腹膜炎。

    通过对两组乙状结肠造口方法临床疗效的观察及对比分析，表明在腹腔镜Miles术中采用腹膜外乙状结肠造口较传统的腹膜内乙状结肠造口术具有简便易行、并发症少、排便控制功能较好等优点，可提高患者的生存质量，值得在临床推广。

【】
  　　［１］ 王耿泽，任武，赵玉亭，等.腹腔镜直肠癌Miles根治术12例的体会［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2005，10（1）：27?28.

［２］ 胡三元.腹腔镜外［Ｍ］.济南：山东科学技术出版社，2006：259?273.

［3］ 邱磊，谢沛标，廖健南，等.直肠癌腹膜外乙状结肠造口术20例临床分析［Ｊ］.医师杂志，2006，8（12）：1674?1675.

［4］ 陆艳军，吴彦，魏小川，等.经腹膜外外翻式结肠造口在Miles术的临床应用［Ｊ］.临床外科杂志，2004，12（12）：780?781.