皮瓣结合外固定架治疗胫骨骨折伴小腿软组织缺损

【关键词】  皮瓣

　　摘  要：［目的］探讨小腿软组织缺损伴有胫骨骨折或骨缺损的有效方法。［方法］对5例小腿大面积软组织缺损同时伴有胫骨骨折或骨缺损的病例，采用游离皮瓣腓肠神经营养血管皮瓣小腿内侧皮瓣等移植加外固定架结合的方法治疗。［结果］5例小腿创面均愈合，外固定架固定骨折在6～14个月内愈合。［结论］外固定架与皮瓣结合是治疗小腿大面积软组织缺损伴有骨折、骨缺损的一种良好方法。

　　关键词：  胫骨；  骨折；  组织缺损；  外科皮瓣；  移植；  外固定架

　　自1998年5月～2003年8月，作者采用小腿腓肠神经营养血管皮瓣小腿内侧皮瓣等移植与外固定架结合治疗5例，获得较为满意的结果，报道如下

　　1  临床资料

　　11  一般资料

　　本组男4例，女1例，年龄35～68岁。受伤原因：车祸4例，机器损伤1例。骨折部位：胫骨上1／3者，2例；胫骨中1／3者，1例：胫骨下1／3，2例。合并骨缺损2例，缺损长度：4 cm～6 cm。小腿胫前软组织缺损面积，最大26 cm×12 cm，最小6 cm×5 cm。均采用单臂外固定架固定。应用修复的皮瓣种类：小腿内侧皮瓣游离移植1例，小腿内侧皮瓣带蒂移植2例，腓肠神经营养血管蒂逆行转位1例，股前外侧皮瓣游离移植1例。移植皮瓣面积最大28 cm×13 cm，最小8 cm×6 cm。随访时间8个月～4 a，平均3年4个月。

　　2  手术方法

　21  清创

　　切除伤口处感染的皮肤，坏死的皮下组织及深筋膜。刮除或切除骨不连及骨缺损处的瘢痕结缔组织；如有死骨，给予清除，使骨折断端成新鲜创面。使骨断端能够稳定接触，对斜形或螺旋形的骨断端可稍加修整，使之能接受轴向加压固定。伤口用01%新洁尔灭泡洗5 min，再用生理盐水冲洗。

　　22  皮瓣的选择

　　根据创面部位、大小和小腿软组织情况及血管条件选择不同皮瓣。本组小腿内侧皮瓣游离移植1例；小腿内侧皮瓣带蒂移植2例，其中逆行局部转移1例，腓肠神经营养血管蒂逆行转移1例，股前外侧皮瓣游离移植1例。

　　23  外固定架的使用

　　根据骨折的类型不同选择相应的外固定架，穿针部位原则上应在病灶区外，为了加强骨外固定的稳定性，可在离骨断端6～10 cm处穿针。每组的两根钢针要在同一骨平面交叉，使成25°～45°夹角。尽可能地使各组钢针相互平行。穿针时，针道应位于胫骨横断面的中部，以保证钢针对骨断端的作用力能通过胫骨轴心。轴心效应能使骨断面获得牢稳固定，又能使骨断面得到均匀的压应力刺激，有利于骨断端的愈合。

　　3  结果

　　全部皮瓣均成活，伤口愈合时间为2～3周。骨折愈合时间为6～14个月。4  讨  论
腓肠神经营养血管皮瓣具有切取方便、容易、血供可靠的特点，可以修复面积在8 cm×10 cm以下的小腿软组织缺损。［1］因此，对小腿中下段的皮肤缺损，选用腓肠神经营养血管皮瓣；对于小腿创伤较重，伤口已累及深筋膜的病例，选用小腿内侧皮瓣；对于小腿前部软组织缺损大，小腿软组织条件差的病例，可以采用吻合血管的游离皮瓣移植，吻合血管的方法有顺行法和逆行法。［2~4］顺行法在小腿上段吻合，小腿上段肌肉丰富，血管位置深，操作困难。如果小腿胫前或胫后主要血管之一正常，受损血管远端正常，逆行供血良好，即可采用吻合远端血管逆行血供的皮瓣修复小腿中上段大面积软组织缺损。在小腿下1／3段肌肉少，血管位置浅，容易解剖，吻合血管方便，体位舒适。［5］

　　外固定架治疗效果较好，作者体会穿针时应在胫骨断端6～10 cm处穿针较稳定、可靠。外固定架稳定可靠，可以较早带架下地活动，骨折愈合较快，因此，是处理此类疾病的一种较好的选择。

　　：

　　［1］  钟世镇，徐永清，周长满皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名［J］中华显微外科杂志，1999，22：37

　　［2］  周礼荣，丁  任，蔡仁祥，等四肢皮神经营养血管皮瓣的临床应用［J］中华显微外科杂志，2000，23：26-28

　　［3］  徐永清，李主一，李军，等逆行血供的胸脐皮瓣游离移植修复胫骨外露创面［J］修复重建外科杂志，2000，14：352-354

　　［4］  Xu Y, Li J , Lin Y, et al The free thoracoumbilical flap for resurfacinglarge  soft-tissue  defects  of the  lower  extremity［J］  Plast  Recomstr  Surg  ,2003,111:1167-1173

　　［5］  陶占怀，崔玉明，李益中，带小隐静脉腓肠神经皮瓣逆行修复足踝部损伤［J］中国矫形外科杂志，2001，8(4)：394