手部皮肤逆行撕脱伤的急诊修复
作者：刘迎曦，周礼荣，黎晓华，王伟，闵捷，侯明钟
摘 要：［目的］评估手部皮肤逆行撕脱伤的急诊修复效果。［方法］自2000年5月～2005年3月仔细清创后，按皮瓣损伤程度、逆行蒂部位及皮瓣缘出血等对手部逆行撕脱皮肤应用吻合静脉和修成真皮下血管网皮瓣原位回植，并且皮下充分引流急诊修复18例，同时行骨折固定与肌腱修复。［结果］ 15例撕脱皮肤完全成活，3例术后小面积皮肤坏死，经换药愈合，手部外形和功能恢复满意。［结论］应用上述方法急诊修复手部皮肤逆行撕脱伤，能最大限度恢复受伤皮肤的活力与功能，是该类创伤的一种良好术式选择。
关键词：手损伤； 皮肤撕脱伤； 皮瓣； 修复
手部皮肤逆行撕脱伤是外科临床上常见而治疗修复较为棘手的手外伤，若将撕脱皮肤简单原位缝合，常会发生皮肤坏死。若切除撕脱皮肤另行皮瓣移植，手术复杂、创伤大。2000年5月～2005年3月，作者采用吻合撕脱皮瓣静脉和将其制成真皮下血管网皮瓣原位回植的方法急诊修复手部皮肤逆行撕脱伤18例，疗效满意。现报道如下：1 资料与方法
11 一般资料
本组男10例，女8例；年龄18～46岁，平均32岁。损伤原因：机器滚筒碾压伤9例，机器皮带碾压伤6例，压面机轧伤2例，车祸伤1例，均为急诊清创修复的患者。损伤情况：单纯手掌皮肤逆行撕脱伤8例，单纯手背皮肤逆行撕脱伤6例，手掌、手背皮肤联合撕脱4例。撕脱面积约65 cm×5 cm～105 cm×16 cm。蒂部宽约35 cm～10 cm。合并伤：掌骨指骨骨折5例，指总动脉和神经损伤3例。所有撕脱皮肤均较完整，但挫伤明显，污染严重。
12 典型病例
患者男性，39岁。左手被造纸机滚筒碾压伤2 h入院。查体：神志清醒，痛苦面容，生命体征平稳。左手掌侧伤口自远侧腕横纹以远约5cm起、手背侧伤口处远侧腕背横纹起皮肤逆行撕脱至2～5指近侧指间关节处，面积约10 cm×16 cm。手掌创面指总动脉和神经、屈指肌腱外露，手背创面伸指肌腱外露：左拇指甲体剥脱，末节尺侧皮肤软组织挫裂伤，指骨外露：左手2～5指多处不规则挫裂伤，中环指苍白，血运差。撕脱皮肤挫伤、污染较重，皮缘少量渗血。其清创及修复方法如手术方法所述，术后撕脱皮瓣全部成活，外形和功能满意(图l)。
13 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉，手术在气囊止血带控制下进行。首先修剪皮缘及挫伤失活、污染严重的皮下组织，创口双氧水和生理盐水反复冲洗3遍。然后在手术显微镜下再次清创，探查掌浅弓、指总动脉及神经损伤情况，并于撕脱皮瓣内仔细寻找可供吻合的浅静脉，将断端修剪备用，同法分离出近端相对应的静脉断端。放松止血带，再次冲洗后创面碘伏湿敷3 min。清创完毕有骨折、肌腱损伤者先行修复，然后修复指总动脉和神经，重建远端指体血供，最后尽可能多的吻合撕脱皮瓣内的浅静脉；对于无浅静脉可供吻合的逆行撕脱皮瓣，则将皮瓣近端1／2～2／3在放大4倍的显微镜下尽量修去皮下脂肪，直至皮下带有02～03 cm厚脂肪层，并以能见到真皮下血管网为准。修剪时由远至近进行，呈坡形，越靠近蒂部越厚，边修剪边观察血运，以有活跃渗血为度，修薄成带血管蒂的逆行真皮下血管网皮瓣。最后皮瓣回植，关闭创口，皮瓣下放置皮片充分引流。对于修剪成真皮下血管网皮瓣处作适当加压包扎。
2 结 果
18例中15例皮肤全部成活，2例掌心部有约15 cm×12 cm大小的皮肤坏死，1例撕脱皮肤近端宽约08 cm皮缘坏此，坏死原闪是引流不畅、淤血感染，经给予充分引流及清除坏死组织和换药后创面愈合。术后平均随访时间18个月，皮肤正常色泽且有弹性，可以握拳、伸指活动，保持耐磨能力，基本恢复原来的感觉功能。
3 讨 论
31 手部皮肤逆行撕脱伤的特点
这类创伤多由于手部被卷压入2个转动的滚轴之间，患者猛然缩回手部时，造成蒂在远端的手部皮肤逆行撕脱伤，一般手背皮肤多从深筋膜浅面撕脱，手掌皮肤多从掌腱膜浅层撕脱。有些撕脱皮肤早期尚有循环，此时如原位缝合，损伤的皮肤组织在伤后数日内发生坏死。其原因是手部腕关节以远，静脉瓣是由深静脉向浅静脉方向开放的，血液由深静脉向浅静脉回流［1］，逆行撕脱的皮肤内动脉血供应减少与静脉回流被阻断，静脉血在撕脱皮肤的浅静脉内淤积，皮肤内的组织压力增高，皮肤肿胀又进一步压迫动脉，致使蒂部动脉少量的血灌注更加减少甚至消失，结果皮肤缺血坏死。
32 吻合静脉对逆行撕脱皮肤血供的影响
皮肤是一个低氧耗器官，赵书强［2］等发现，维持皮肤成活的最低氧分压为665 kPa(1 kPa=75 mmHg)，动脉血流经皮肤组织细胞转为静脉血后，只有25％左右的氧被利用，静脉血内的氧分压仍可达1003 kPa，因而单纯静脉血足够维持皮肤存活。逆行撕脱伤皮肤内浅静脉与其近断端相吻合后，皮肤内静脉血得以回流，组织内压力降低。组织间隙的负压能维持毛细血管的开放，静脉血通过动静脉短路进入开放的毛细血管网灌注组织。同时蒂部少量尚存动脉血供也能改善静脉血的低氧状况，低流量的动静脉血共同维持皮肤的早期成活。晚期皮肤与创面间建立了侧支循环，撕脱皮肤即恢复了生理性血供，维持存活。
33 皮瓣修薄成真皮下血管网皮瓣原位回植
司徒朴等［3］1986成功地将带真皮下血管网的皮瓣应用于临床，几年来该在修复手部软组织缺损方面已被广泛应用。将撕脱皮瓣修成带有真皮下血管网皮瓣后回植可提高皮瓣存活长度，由于各掌背动脉在指蹼处与指掌侧总动脉或其分支有恒定的吻合支相互吻合形成皮下血管吻合支［1］，因此，逆行撕脱皮瓣的蒂部仍能提供部分供血。作者认为撕脱皮肤无明显挫伤，其远端蒂在各指近侧指间关节的近侧、指蹼动脉未受损伤的逆行撕脱伤是本修复方法的最佳适应证。因修成带真皮下血管网的皮瓣，其蒂部皮肤仍包含动脉的血管分支，蒂部血流灌注力仍较大；剔除了近端皮瓣大部分的皮下脂肪组织后，皮瓣变薄，减少组织代谢负荷；使真皮下血管网的皮瓣易与受区早期建立，确保皮瓣成活。
34 手术相关技术问题
341 撕脱皮肤断缘附近的浅静脉，清创后常有短缩，静脉原位吻合有较大张力或缺损。作者采用以下方法解决：(1)是对手部保留的深静脉向远端游离剪断，利用其较长的近断端与皮瓣断缘内的浅静脉吻合；(2)是浅静脉若在皮肤撕脱离断的边缘长度参差不一，可利用近端较长的断支与撕脱皮肤内较长的浅静脉吻合。
342 正确处理好皮肤加压和引流的关系，过度加压可能阻断血运导致皮肤缺血坏死，而加压不够则皮下积液，不仅增加感染的机会，而且影响撕脱皮肤与手部创面间毛细血管网的建立。本组2例掌心皮肤坏死，可能与掌心加压不够有关。
343 另外撕脱皮肤内的静脉网大多存在不同程度的牵拉伤，术中、术后加用尿激酶抗凝，防止微血管栓塞也是需要考虑的［5］。
：
［1］ 丁自海，裴国献，主编手外科解剖与临床［M］第1版，济南：山东科技出版社1993，492-501
［2］ 赵书强，程绪西静脉血营养游离皮瓣的实验研究［J］中华显微外科杂志，1986，9：71-7
［3］ 司徒朴，陈杰，陈金火，等暴露真皮下血管网的带蒂皮瓣［J］第一军医大学学报，1986，6：60-61
［4］ 刘志波、赵建勇，等原位回植不完全性手部脱套伤8例报告［J］矫形外科杂志，2004，12(18) 1377
［5］ 朱宝林，亓建洪，等术中应用尿激酶溶栓治疗急性动脉栓塞及术后处理［J］中国矫形外科杂志，2003，11(19-20) 1431-1432
