椎弓根钉技术治疗不稳定性上胸椎损伤
作者：李孟军 闫新海 李亮 褚秀成 武新远 高擎书
【关键词】 上胸椎损伤
摘要：［目的］用后路椎弓根钉技术不稳定性上胸椎损伤的临床经验、技术要点及临床效果。［方法］将应用椎弓根钉后路固定治疗的49例不稳定性上胸椎损伤病人的临床资料和随访资料进行分组总结，找出预防脊髓损伤、神经根损伤等并发症发生的有效方法。［结果］椎弓根钉技术可有效恢复脊椎的解剖结构，纠正上位脊椎的移位、成角畸形(P<005)，促进脊髓损伤的恢复(P<005)，脊髓损伤的概率低(P<005)。［结论］椎弓根钉技术治疗上胸椎不稳定性损伤是一种坚强、安全、有效的方法。
关键词：上胸椎损伤；椎弓根钉；外
Clinical research of pedicle screws fixation in treating upper unstable thoracic trauma
Abstract：［Objective］To sum up the experience, technique and initially clinical and radiographic results for the treatment of upper unstable thoracic trauma with pedicle screw technique, and try to find out the reasons for complications.［Method］The clinical and followup data of 49 cases of upper unstable thoracic trauma treated form Jan. 1998 to Jan. 2004 with pedicle screws and Rod system fixation were summarized. All the data were analyzed with NASS software in t and x2 test. ［Result］This technique significantly resumed the anatomy construction of the injured upper thoracic column from subluxation and kyphotic deformity ( P ＜0.05 ) except the burst fracture type. The inhospital time and keepinbed time were reduced and postoperative kyphosis occurrence, complications and scoliosis were prevented. To measure the anatomy construction of the pedicles with CT preoperatively was one of the most important thing for using matched screws to fix pedicles.［Conclusion］The pedicle screw combined with Rod system is a reliable, safe and effective technique for treating upper unstable thoracic trauma, and it could be considered as an efficient alternative to previously reported techniques.
Key words Upper unstable thoracic trauma; Pedicle screws; Orthopaedic surgery
不稳定性上胸椎损伤主要由高度暴力造成，在脊柱损伤中约占10％，多合并脊髓损伤，由于上胸椎椎弓根变异大、缺乏解剖定位标志，常发生螺丝钉位置偏差引起脊髓和神经根损伤［1］。本研究对1998年1月~2004年1月应用椎弓根钉技术治疗上胸椎损伤患者49例病人进行随访，进行了总结分析，报告如下。
1 材料与方法
11 一般资料
本组共49例，男38例，女11例，年龄14~67岁，平均296岁；T18例，T2 6例，T3 9例， T4 11例，T5 15例，伤后距手术时间3±246d；损伤类型：屈曲压缩型13例，爆裂骨折17例，安全带性损伤4例，骨折脱位型15例。ASIA2002版［2］标准脊髓功能分级：A级9例，B级8例，C级12例，D级9例，E级11例。
12 研究方法
(1)测量受伤节段的标准为受伤椎节上下的一个椎节的成角，手术前后采用同样方法(图1)；(2)观察手术前后CT、MRI，了解骨折、脱位类型、脊髓受压情况、骨折复位情况、螺丝钉位置等；(3)复查ASIA级别和评分。
2 研究结果
21 手术前后Cobb's角度(a角)的对比，爆裂型骨折手术前后对比无显著性差异(t=1026，P>005)，其它各个分组的t检验手术前后都有显著性差异(P<005，详细见表1和图1)。表1 手术前后Cobb角度汇总表(略)
22 手术前后纠正上位椎体移位距离t值的比较：只有爆裂骨折组t值对比无显著性差异，其余类型对比手术前后都有显著性差异(表2)。表2 手术前后伤椎上位椎体移位距离对比表(略)
23 按照2002年ASIA标准进行分组，与手术后6个月随访时ASIA评分对比分析，C级病人与手术前对比有显著性差异，D级改善无显著性差异(表3)。表3 脊髓损伤ASIA分级分组手术前后评分表(略)
24 保存有手术后CT检查的32例病人，对椎弓根钉位置进行分组统计分析(图1、表4、图2、图3)。椎弓根钉进入椎管内分为四级： I级：螺丝钉突破椎弓根内侧皮质，位于椎管外1／8内；II级：螺丝钉位于椎管外1／4内；Ⅲ级：螺丝钉位于椎管外1／2内；Ⅳ级：螺丝钉通过椎管中线［3］。椎弓根钉位于椎弓根之外也分为四级：取椎管中线与椎弓根外侧皮质的交点N与螺丝钉轴线交点间的距离测量， I级：螺丝钉突破椎弓根外侧皮质，距离2mm以内；II级：螺丝钉距离皮质4mm以内；Ⅲ级：螺丝钉距离皮质6mm以内；Ⅳ级：螺丝钉距离皮质8mm以内。针对螺丝钉突出椎体前缘者，对于突出>5mm者进行单独列出统计(表4)。表4 螺丝钉位置情况统计表(略)
3 讨论
上胸椎不稳定性损伤，多为高强度外伤，容易造成截瘫，急需早期进行康复，以减少并发症的发生。由于上胸椎椎弓根解剖特征变异大，定位标志不明显，在上胸椎的螺丝钉放置错误几率更大，Belmont等2001年对于195例胸椎损伤病例统计，螺丝钉位置错误达15％以上［2］。本组研究结果螺丝钉错误几率达2817％，螺丝钉进入椎管的几率为634％，其中833％的螺丝钉位于相对安全的I、II级范围内，无达Ⅳ级的高危险螺丝钉，可见椎弓根钉技术是比较安全的，共有81％的螺丝钉位于椎弓根外侧皮质之外，其中739％的螺丝钉位于I、II级之内，Ⅲ级占217％，而Ⅳ级只有44％，由于螺丝钉都通过横突及其根部的较厚皮质骨，固定仍然较坚固，所有病例中并未出现固定失败病例即是很好的证明。螺丝钉突出椎体皮质的几率为563％，手术之前进行椎体的各种数据测定，有利于确定螺丝钉的直径和长度［3］。
本组共有739％的螺丝钉进入椎间盘组织，由于胸椎间盘与椎弓根的解剖关系不同于腰椎，椎弓根更靠近椎间盘，如果螺丝钉尾上倾角过小，则容易进入椎间盘，因此，充分显露横突和上下关节突的外侧缘，是定位准确的必备条件，进钉点应在上关节突外侧缘根部向下5mm，在横突的嵴与椎板移型部外侧直径3 mm圆范围内，角度的大小则应根据术前CT、CR检查结果而定，侧位CR片，有助于防止螺丝钉进入椎间盘的发生［4］。
研究发现手术前后Cobb's角度的纠正，只有在爆裂骨折组手术前后差异无显著性，可能在于爆裂性骨折由于缺乏中柱的支撑，恢复椎体高度就很困难。对于上位椎体移位距离t值的纠正统计显示，爆裂骨折组的纠正t值也与其它组不同，原因与以上分析似有相同之处，其它各组手术前后的纠正移位效果具有明显的差异性，手术后无断棒、断钉、移位并发症发生证明椎弓根钉技术对于上胸椎不稳定性损伤的复位、固定、融合的效果是可靠的(图4)。
脊髓损伤的恢复效果依赖于多种因素，该技术达到三维固定，解决了对于椎板的依赖，可为脊髓探察减压提供保证，早期椎管内血肿清除、止血、硬膜修复，并为脊髓神经组织移植提供固定基础，减少局部瘢痕组织产生，为减少促进脊髓功能恢复创造了良好的环境［5］。上胸椎损伤患者存在控制大、小便和性反映的脊髓中枢，早期进行排便反射训练和性功能训练相当重要，对于男性患者，通过药物(助勃起药口服，或注射法)能达到完成性交的目的，对于病人家庭生活具有重要意义。对于女性病人，完成性交并无困难，关键在于指导，消除病人和配偶的心理障碍，保持会阴卫生，通过性感区刺激完全可以达到性高潮，并恢复怀孕、生育、哺乳和喂养婴儿的能力［6］。
随着机导航等先进技术的应用，置钉失误的几率将大大减少，椎弓根钉技术可使上胸椎不稳定性损伤达到坚强固定、解剖复位、促进脊髓损伤恢复的目的，为病人及早进行康复治疗、重返社会、独立生活创造极其有利的条件。
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［1］Marino RJ, Barros T, Burns S, et al International Standards for neurological classification of spinal cord injury［M］Published by the American Spinal AssociationChicago, Illinois, USA, 2002Sixth Edition: 8-26
［2］Belmont PJ, Klemme WR, Robinson M, et alAccuracy of thoracic pedicle screws in patients with and without coronal plane spinal deformities［J］ Spine,2002，15; 27(14): 1558-1566
［3］MacThiong JM, Labelle H, Rooze M, et al Evaluation of a transpedicular drill guide for pedicle screw placement in the thoracic spine［J］Eur Spine J 2003，12(5):542-547
［4］Acikbas SC, Arslan FY, Tuncer MR The effect of transpedicular screw misplacement on late spinal stability［J］ Acta Neurochir (Wien) 2003，145(11):949-955
［5］Betz RR, Mulcahey MJ, D'Andrea LP, et al Acute evaluation and management of pediatric spinal cord injury［J］ J Spinal Cord Med 2004，27:11-15
［6］Reitz A, Burgdorfer H, Schurch B The impact of spinal cord injury on sexuality and reproduction［J］ Urologe A2004，43(1):52-63
