Y形钢板治疗跟骨关节内骨折分析
作者：吴茂葵 熊文华 杨云海 赵崇伟
【关键词】 跟骨骨折
摘要：［目的］分析使用开放复位Y形钢板内固定跟骨关节内骨折的治疗方法和疗效。［方法］自2002年3月～2004年12月，对38例43足累及距下关节的跟骨骨折行开放复位Y形钢板内固定治疗。［结果］36例41足获随访6个月～3a（平均20个月），按Maryland足部评分系统评价术后功能，优16足，良22足，优良率为93%。［结论］开放复位Y形钢板内固定能使骨折解剖复位，病人能早期进行功能锻炼，是治疗跟骨关节内骨折较好的方法。
关键词：跟骨骨折；内固定；Y形钢板
Analysis of the treatment of intraarticular calcaneal fracture by open reduction and Yshaped plate internal fixation
Abstract：［Objective］To analysis the treatment method and effect of open reduction and internal fixation with Yshaped plate for intraarticular calcaneal fracture. ［Method］ Fortythree calcaneal fractures of 38 patients of calcaneus fracture involving talocalcaneal joint were treated with open reduction and internal fixation with Yshaped plate from March 2002 to december 2004. ［Result］ Fortyone calcaneal fractures of 36 patients were followed up from six months to three years. (averaged twenty months). According to the Maryland foot score system, the results were excellent in 16 cases and good in 22cases,the satisfactory rate was 93 percent. ［Conclusion］ Open reduction and internal fixation with Yshaped plate is a kind of good method for intraarticular calcaneal fracture, it can achieve anatomical reduction to the fracture and patients can start exercises early.
Key words Calcaneal fractures;Internal fixation; Yshaped plate
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的75%，其治疗效果一直不甚理想，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症而严重影响患肢功能［1］。随着对其损伤机制和骨折病理解剖理解的深入，开放复位内固定治疗跟骨关节内骨折已得到越来越多人的重视和认可。本院自2002年3月～2004年12月，对38例43足累及距下关节的跟骨骨折行开放复位Y形钢板内固定治疗，36例41足获随访病例效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组36例41足，男25例29足，女11例12足。年龄18～60岁，平均32岁，其中31例为单侧骨折，5例为双侧骨折。闭合性骨折34例39足，开放性骨折2例2足；损伤原因：30例35足为高处坠落伤，6例6足为车祸伤。合并伤：胸腰椎骨折8例，骨盆骨折3例，四肢长管状骨骨折5例，脑外伤1例。骨折按Sanders 分型［2］：Ⅱ型14足，Ⅲ型22足，Ⅳ型5足。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理
41足跟骨骨折术前常规摄跟骨侧位及轴位X线片，并进行冠状位及轴位的CT扫描。除开放性骨折急诊手术治疗外，一般手术时间为5～10d，如果局部存在较严重的水肿或张力性水疱，则手术延长至10～14d。
1.2.2 手术治疗
患者取侧卧位，在下肢气压止血带控制下进行。采用跟骨外侧L形切口，起自外踝上方，沿腓骨后缘与跟腱前缘的中点向下至足底皮肤褶皱处，向前至跟骨前缘。避免损伤腓肠皮神经和腓骨长短肌腱，切断跟腓韧带，距跟外侧韧带和腓骨肌下支持带，紧贴跟骨外侧壁进行骨膜下剥离，充分暴露跟骨的外侧壁，距下后关节面及跟骰关节面，用3枚2mm克氏针作切口皮瓣不接触牵开技术维持切口的显露，掀起跟骨的外侧壁碎骨片，即可显露塌陷翻转的距下后关节面丘部及移位的骨折块，根据术前评估和直视下全面了解骨折的类型、移位程度后，进行撬拔复位，在对后关节面骨折块复位前，跟骨的后粗隆骨折块必须先间接的复位，重建正常的跟骨高度和内外侧排列。注意距下后关节面要尽量解剖复位，必要时予克氏针辅助牵拉复位。然后根据骨折塌陷的程度进行缺损区的充填植骨，使关节面得到一定的支撑。选用合适大小Y形钢板，逐个钻入螺钉，其中中间孔的螺钉须从后关节面下向内侧固定到载距突上。螺钉应固定在内侧壁的完整骨折块上。对钢板不能固定的较完整骨折块，也可单独使用螺钉辅助固定。完成固定后须检查距下关节的活动范围，术中作跟骨的侧位和轴位的透视检查骨折的复位、钢板的固定和螺钉的长度。充分止血后，切口放置1～2条橡皮片引流，逐层缝合各层切口，加压包扎切口。
1.2.3 术后处理
常规使用抗生素7～10d，术后抬高患肢，24h后开始足和踝关节的被动活动，术后48h拔引流条后开始趾和踝的主动活动，完全负重则需术后3～4个月。
2 结果
41足病例得到随访，随访时间6～36个月，平均20个月，按Maryland足部评分系统评价术后疗效，本组41足中，优16足，良22足，优良率为93%。（图1~6）
3 讨论
3.1 复位内固定对疗效的影响
波及跟距关节，结节关节角明显变小的跟骨骨折，如处理不当可因关节面不平，结节关节角度变小，足弓塌陷，跟腱松驰，继发性跖筋膜炎及创伤性关节炎等而遗留疼痛、跛行等后遗症。对于关节内跟骨骨折，采用石膏制动或跟骨撬拔难以取得满意效果。有移位的跟骨关节内骨折，不可避免地会影响距下关节的对合。没有关节面的解剖复位，必定会产生关节疼痛不稳等症状，故与其它关节内骨折一样，必须采用开放复位手术。俞光荣等［3］认为：跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的基本保证。刘岩等［4］认为：跟骨骨折行切开复位跟骨钢板内固定术是可行的，可减少足跟增宽、跟骨结节关节角丢失、神经肌腱卡压、创伤性关节炎、足外翻畸形等并发症的发生。作者认为：距下关节的重建以及恢复跟骨的长度和宽度是取得良好疗效的关键因素。骨折固定后，允许术后早期功能练习，可改善关节液的循环，从而激活软骨修复机制，并且关节面的磨合有利于软骨的修复和重塑，能最大限度地减少骨折后的并发症和骨折病的发生。
3.2 内固定材料的优点
选用的Y形钢板为钛合金制品，组织相容性好，其弹性模量与跟骨类似，板薄质韧多孔，可根据跟骨形态塑形，与跟骨贴附好，应力遮挡小，可多点固定骨折块，术后局部无不适感，骨折愈合后可不必取出，是骨科良好的植入物。
3.3 植骨问题
大多数SandersⅡ Ⅲ Ⅳ型骨折，距下后关节面及体部塌陷明显，骨折复位后，往往造成跟骨体部特别是距下后关节面下方的较大范围的骨质缺损，已复位的骨片无法获得支撑，有再塌陷的倾向，且植骨可促进骨折愈合，因此植骨十分必要，本组所有病足跟骨缺损均使用自体髂骨移植。
3.4 注意事项
(1)手术应注意使下沉的后关节面正确复位，并复位距下关节，恢复跟骨结节角及Gissane角；(2)开放复位时应注意恢复跟骨高度，使跟骨高/跟骨长>1/2；(3)复位时应抬高后关节面，挤压向外膨出的骨折块，使跟骨的宽度恢复；(4)复位跟骨骨折同时，应重视跟骨关节及跟距关节的复位，以防出现创伤性关节炎；(5)为预防局部皮瓣坏死和创口不愈合，应避免术中损伤皮瓣的供应血管。手术切口的“L”形后外侧角尽量弧形且避免直角，切口线在足底足背皮肤交界处，应尽量避开有软组织挫伤及张力性水疱的区域，避免损伤腓肠皮神经、腓动脉和腓骨长短肌腱，术中保护组织，暴露跟骨时，皮下组织连同骨膜作全层剥离，尽量恢复跟骨的正常形态。术后常规引流，术中应用C臂X线机观察复位情况。另外手术时机要把握好，如果不能在伤后马上进行，必须等局部皮肤肿胀退后再进行。
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［1］梅炯,俞光荣,朱辉,等.开放复位内固定治疗跟骨骨折69例［Ｊ］.骨与关节损伤杂志，2000；15（5）：332～334.
［2］王振虎,孙辉生,彭阿钦,等.跟骨骨折的临床研究［Ｊ］.矫形外科杂志,2004,12(16):1265～1267.
［3］俞光荣, 梅炯,蔡宣松,等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告［Ｊ］. 中国矫形外科杂志,2000,7(8):755～757.
［4］刘岩,陈庆泉,祝云利,等.新型跟骨钢板治疗跟骨骨折［Ｊ］.中国矫形外科杂志,2002,10(13):1298～1300.
