前路减压植骨钢板内固定治疗颈椎间盘突出症

【关键词】  椎间盘突出

     Treament of cervical disc herniation with anterior cervical decompression operation

　　摘  要：［目的］探讨前路减压植骨钢板内固定颈椎间盘突出症的疗效及并发症的预防。［方法］通过对32例2001年3月~2003年12月行前路减压植骨钢板内固定颈椎间盘突出症患者临床资料及手术治疗结果的随访进行回顾性分析。［结果］32例获随访患者在3~6个月内均获得牢固融合，无骨不连发生，无内植物并发症发生。神经压迫症状恢复或好转。［结论］前路减压植骨钢板内固定是治疗颈椎间盘突出症的行之有效的方法。

　　关键词：椎间盘突出；  颈椎；  前路；  切除术

    自Smith和Robinson 1955年首次介绍采用颈椎前侧入路治疗颈椎间盘疾病以来，随着术式的改良及新器械的引进，目前，为避免椎间塌陷、预防诱发疼痛的异常颈椎活动和加速椎间融合，前路椎间盘切除植骨钢板内固定融合已成为治疗颈椎间盘突出的首选方法〔1〕。本院自2001年3月~2003年12月收治颈椎间盘突出病人45例，其中获得随访的病人32例，对手术指征、方法和并发症的预防探讨如下。

　　1  临床资料

　　11  一般资料

　　本组男21例，女11例；年龄40~67岁，平均506岁。病程2个月~7 a。其中中央型颈椎间盘突出18例，神经根型14例，其中2个节段突出24例，单节段突出5例，多节段突出3例，最高节段C3、4，最低节段C6、7，内固定材料为美国AST公司的Window颈椎前路钢板。术前拍摄颈椎正侧位X线片及颈椎矢状位和冠状位MRI。测量椎体前后径。根据术前体格检查结果和JOA评分标准判断术前病人的评分。

　　12  手术方法和术后处理

　　术前行气管自右向左推移训练。麻醉方式选择气管插管全麻或局部麻醉，病人仰卧，肩下垫薄枕，使颈部过伸15°，按病变椎体位置取颈部右侧横切口，C型臂X线机透视下定位，显露病变椎体、椎间盘及上下各一个节段，使用Caspar椎体撑开器撑开椎体间隙，于两侧颈长肌之间切除椎体、椎间盘、增生骨赘，根据情况决定是否切除后纵韧带，使脊髓前方彻底减压，测量椎体切除后植骨所需骨块的大小。取稍大的三面皮质骨髂骨，修剪成底边稍短的梯形骨块，根据术前测量的椎体前后径决定梯形骨块的高度，选择合适的Window颈椎前路钢板，根据病人的颈椎生理曲度预弯，临时固定后C型臂X线机透视位置及钢板的帖服程度，选择短于椎体前后径02 mm的自锁螺钉固定，放置引流条，关闭切口。术后3 d戴颈托行床边活动，逐渐指导病人渐进性功能锻炼并去除颈托。定期复查颈椎正侧位X线片。观察植入物的位置、椎间隙的高度、颈椎的生理曲度、植骨后融合情况（图1~3）。

　　13  疗效评定及结果

　　32例获随访患者中，最长随访16个月，最短随访8个月，平均11个月，疗效评定按JOA评分改善率及病人主观心理感觉。术前JOA评分（平均值）；832，术后6个月JOA评分（平均值）：145。〔术后改善率：712。术后改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%〕。
随访的32例病人中有3例病人诉有吞咽时有轻度异物感。根据JOA评分标准，优18例，良11例，可2例，差1例，优良率906%。在复查的X线片中未发现术后的椎体高度丢失现象，植骨融合良好。

　　14  并发症

　　术中1例硬脊膜损伤，经明胶海绵覆盖后痊愈，2例出现髂供区的股前外侧麻木，术后8个月基本恢复正常。3例出现颈椎的轴性疼痛，通过止痛药物对症治疗及热敷，4~6个月后明显好转。

　　2  讨  论

　　21  手术方法及疗效

　　211  颈椎间盘突出的症状发生主要是由于压迫引起，而致压因素包括突出的椎间盘、增生肥厚的韧带及增生的骨赘和骨化的韧带，为缓解症状主要方法是解除压迫，而颈椎的前路手术〔2〕，在保持颈椎最大稳定性的同时可直接尽量彻底减压。

　　212  由于后纵韧带在维持颈椎稳定性及对脊髓的保护有重要作用〔3〕，在后纵韧带的切除方面作者的观点是：对肥厚的后纵韧带造成脊髓压迫者、可前路切除的骨化的后纵韧带和椎间盘取出后，后纵韧带仍向前突出者行后纵韧带切除，彻底减压。

　　213  植骨融合的目的是获得颈椎的远期稳定性，自体三面皮质骨髂骨块植骨是目前颈椎前路植骨融合的金标准。虽然目前钛合金Cage颈椎前路植骨融合术已广泛应用于临床，但作者所采用的梯形骨块有利于颈椎生理曲度的恢复，较长的底边置于颈椎前方防止骨块的后移引起的脊髓的压迫，在通过对本院术后病人的随访，未发现颈椎后凸畸形、假关节形成及椎体间隙高度丢失现象，远期疗效与钛合金Cage颈椎前路植骨融合术无显著差异，降低了病人的住院费用。

　　22  内固定系统的选择

　　作者所使用美国AST公司的Window颈椎前路钢板有着合理的力学性能，低切迹，维持颈椎的生理前凸，有效地维持固定节段的稳定性。骨板的钉孔在固定后预留了一定的滑动空间，当椎体融合后，螺钉能随椎体移动，不承受压力，不易松动脱钉。植骨后有效地固定可防止骨块的移动，降低植骨不愈合率。但也存在由于应力集中而使钢板疲劳折断的弊端。

　　23  并发症的防治

　　前路手术的并发症主要是减压和显露过程的相对并发症、术后早期的致死性并发症及颈椎重建过程的相对并发症〔4〕。颈椎前方解剖结构密集是显露过程中并发症发生的主要客观原因。作者的体会是：熟悉局部解剖结构，注意暴露过程中的每次剪切的筋膜组织无血管神经，不可因出血盲目钳夹，术中拉勾避免暴力而过度牵张，避免损伤喉上和喉返神经。减压过程中作者在单节段病例使用环钻，其它则使用磨钻，在椎体后方的骨赘切除时尽量使用刮匙，减少硬膜损伤。对损伤的硬膜囊用明胶海绵覆盖。颈部术后血肿可引起窒息，术中彻底止血，术后放置引流，观察患者切口情况及呼吸、血氧饱和度可有效防止发生窒息。在颈椎重建过程中，骨块的移位，植骨部位的假关节形成均有较多报道，钢板固定可有效防止植骨不愈合的发生，但也并非绝对可靠，各种植骨替代物的应用也存在着不同的弊端。重建过程使用Caspar椎体撑开器如撑开间隙过大致相邻韧带或肌肉紧张，也可出现颈椎的轴性疼痛。

　　：

　　〔1〕  坎贝尔骨科手术学［M］.第9版，第3卷，第56卷：2643.

　　〔2〕  侯铁胜.颈椎前路内固定方法及其进展［J］.矫形外科杂志,2001，7（8）:496499.

　　〔3〕  蒋振松.后纵韧带切除在脊髓型颈椎病前路手术中的应用［J］.中国矫形外科杂志,2003，9（11）:7779.

　　〔4〕  陈雄生，贾连顺.颈椎前路手术的并发症［J］.中华骨科杂志,2003，11（23）:644649.