膝关节镜手术的术后护理

【关键词】  关节镜手术

    Postoperative nursing after knee arthroscope operation

　　摘  要：［目的］通过对76例膝关节镜手术病人的临床观察及护理研究，探讨膝关节镜手术的护理程序及模式。［方法］在术后护理中采用体位、局部护理、并发症预防及的康复训练。［结果］76例病人全部顺利康复出院，无感染，无并发症发生。［结论］科学有效的术后护理是取得满意疗效不可缺少的重要措施。

　　关键词：膝部；  关节镜手术；  护理

    关节镜手术是国内近年来逐渐广泛开展起来的微创手术，多数膝关节的伤病都适合关节镜手术。这种手术创伤小，瘢痕少，康复快，并发症少，已逐渐成为膝关节疾病的常用方法。但其术后护理目前尚无固定的程序或模式，同时由于膝关节在人体的功能及此种微创手术本身的特点，膝关节镜手术的术后护理就显得尤为重要。本院自2002年以来对76例住院病人进行了膝关节镜手术治疗，随访1~3 a，效果满意。

　　1  资料与方法

　　11  一般资料

　　本组76例，男44例，女32例；年龄16~76岁，平均398岁。其中骨关节炎15例，滑膜皱襞综合征7例，膝关节游离体3例，半月板损伤切除及修复48例，膝前、后交叉韧带重建3例。

　　12  治疗方法

　　在硬膜外麻醉下行常规膝关节镜检查，进一步明确诊断后，根据不同的疾病、不同的情况决定手术方式，包括关节粘连带松解、增生滑膜切除、退变半月板边缘修整、软骨面修复、骨赘磨削、半月板部分或大部分切除、半月板修补缝合、滑膜皱襞切除、游离体切除、交叉韧带重建等。术后关节腔内注射1％透明玻璃酸钠2 ml以润滑关节腔、减轻疼痛。

　　13  术后护理

　　131  体  位

　　关节镜手术全部采用硬膜外麻醉，术后6 h内取平卧位，密切监测生命体征的变化。抬高患肢15~20°，膝后垫软枕，膝关节屈曲5°位。

　　132  局部处置

　　术后患肢维持弹力绷带加压包扎，若术后伤口渗血多可行局部冷敷，冰袋置于膝关节两侧，以减轻水肿程度，防止进一步渗血，减轻疼痛。

　　133  观察患膝疼痛肿胀情况

　　术后8~24 h内，患肢有轻度疼痛，一般不需要镇痛剂，在观察和处理疼痛的同时，一定要弄清疼痛原因，不可盲目给予镇痛剂。根据疼痛部位、程度和时间，首先应排除是否为并发症所致。个别病人对膝部加压包扎引起的不适也会诉说疼痛，对此应做好耐心的解释工作。此外密切观察留置于关节内的导管的引流情况，保持畅通。

　　134  观察患肢远端运动、感觉及血运情况

　　术后弹力绷带加压包扎会影响血液循环，加之运动量减少，血液循环速度较慢，易发生深静脉血栓和严重肿胀导致骨筋膜室综合征发生。因此术后膝关节加压包扎期间要注意观察患肢远端运动、感觉及血运情况，发现异常及时报告医生，及时处理。应注意弹力绷带加压包扎松紧要适宜，并早期进行功能锻炼。

　　135  合理地进行术后康复训练

　　术后第1周，进行轻度功能锻炼。术后24h开始进行股四头肌等长收缩运动，踝关节及足趾各关节伸屈运动。3~5 次／d，10~15 min／次，逐渐增加至每4~6 次／d，20~30 min／次。同时应用持续被动活动(CPM)装置功能锻炼。术后2~3 h开始直腿抬高运动。开始时不超过45°，以后可逐渐增加抬高度数，可达90°，以不疲劳为宜。术后1周时膝关节可在5~90°有限范围内活动。

　　CPM机的使用方法：术后6 h即可将患肢置于CPM机上，开始时角度宜小，机器运行速度要缓慢，角度控制在20~30°，以后根据情况逐渐递增，速度为往返1周约30 s，1~2 h／d，要求病人无明显疼痛，并防止造成过度活动。一般应用2周，以后以主动活动训练为主。

　　术后第2周，康复重点为恢复膝关节活动范围。逐渐增加膝关节活动范围达0~120°。开始进行股四头肌抗阻锻炼，3 次／d，5~10 min/次，逐渐增加到4~6 次／d，15~20 min/次，踝部的阻力视患者情况由小到大逐渐增加。在患肢肌张力和活动范围得到基本恢复、股四头肌有力能抬腿且膝关节无肿胀时，可以扶拐下地行走，要求股四头肌肌力要恢复到4级以上。因为在股四头肌肌力恢复到一定程度之前，膝关节的稳定性较差，如果过早负重就有可能造成膝关节内新的损伤〔1〕。

　　术后3~4周，鼓励进行比较强烈的锻炼，使患肢肌张力和活动范围完全恢复正常。逐渐进行膝关节正常范围内活动度训练；同时加强患肢直腿抬高训练及股四头肌抗阻力等长收缩锻炼，使患者恢复正常活动。可以弃拐下地行走，当患肢肌张力和活动度恢复到适当的范围时，方能进行锻炼。
术后第2个月，进一步全面功能康复训练，促使患肢完全恢复正常活动功能。逐步增加股四头肌抗阻力锻炼的踝部阻力，开始进行正常体育锻炼。如骑自行车、游泳或跑步等。但要避免剧烈的体育活动。要达到完全康复约需4~6个月的时间。

　　要强调的是，有些病人术后2周拆线后再进行功能锻炼，此时关节已有一定程度的粘连，将影响关节功能的恢复。

　　功能康复训练是一个循序渐进的过程，需要较长时间，并且每一个阶段都不同程度地伴随着疼痛等不适，要求患者有一定的心理准备和毅力。要耐心讲解功能训练功能恢复的关键性作用，热心示教、细心指导。后期还可以指导患者参加力所能及的活动，使患者以健康的身心尽早融入正常的社会生活中。

　　多数患者伤口拆线即出院，大部分时间的功能锻炼均需在家中进行，因此及时正确的出院指导对患肢功能康复至关重要。要建立康复档案，定期复诊，检查并记录膝关节功能恢复情况，介绍下一步训练内容和方法；约定联系方式，定期随访，以便于患者咨询，及时给予指导帮助。

　　14  术后并发症的预防

　　141  关节内出血

　　一般情况下手术后会出现关节内少量出血，可自行吸收，不会影响关节功能的恢复；然而出血量较大时应引起高度重视。

　　142  感  染

　　感染是关节镜术后较严重的并发症。术后病人体温一般不超过38°，若体温明显升高，或膝关节结核及化脓性关节炎病人体温不降反升，并伤口跳痛，应立即检查伤口或行关节穿刺关节液涂片镜检，判断伤口是否感染。

　　143  关节内积液

　　如膝部胀感，但疼痛不明显，无明显全身症状，一般在术后4~8 h出现，为关节滑膜受刺激后的反应。查体膝关节张力大，肿胀明显，浮髌试验阳性，应行关节穿刺减压。

　　此外，不同疾患及手术方法其术后护理亦应具体分析，如关节镜检查、关节游离体摘除术多为镜检的同时除去引起疼痛等症状的病变及组织碎屑，并用一定压力的大量生理盐水冲洗，改善了关节内环境，术后关节疼痛消失，活动明显改善。此类病人术后24 h即可用膝关节被动活动装置进行功能锻炼。滑膜切除术术后24 h可让病人在床上进行股四头肌等长收缩锻炼，逐渐被动或主动抬高患肢15~20°，4~6 次／d，以病人不觉劳累为宜。3 d后检查患膝无积血积液后，再进行膝关节屈伸锻炼，活动范围逐渐增大，1周后逐渐负重。半月板或软骨手术多为半月板或软骨面修正术，为防止肌萎缩，纠正术后可能出现的膝关节暂时不稳，利于关节功能恢复，从术后第24 h开始锻炼股四头肌，无并发症时，术后第2周行膝关节屈伸锻炼，由被动活动到主动活动。

　　2  结  果

　　76例病人均顺利康复，随访1~3 a，无感染，无并发症发生。

　　3  讨  论

　　31  早期持续被动活动的临床意义

　　持续被动活动(continous passive motion,CPM)是在20世纪70年代初由加拿大著名医师SalterRB提出的。Salter从开胸术后胸骨和肋骨骨折后能在反复运动中愈合的事实中受到启发，从而提出了CPM这一生物学概念〔2〕。意义在于CPM可增加关节骨的营养和代谢活动，刺激软骨细胞增生，修复软骨，加速关节周围组织包括肌腱及韧带的损伤修复，缓解关节损伤和术后引起的疼痛。早期有计划地进行相应性活动，能有效地预防关节微小的粘连和挛缩，改善关节内滑液的分泌，同时可调动机体的代偿作用，促进血液循环，维持正常的内环境。

　　膝关节损伤后在组织学上的纤维化出现较早，如不早期活动，约4 d左右的时间即可出现关节活动受限，损伤关节固定2周即有可能致结缔组织纤维融合，使关节功能丧失〔3〕。因此早期的功能锻炼非常重要。

　　32  术后康复训练的重要性

　　关节镜手术虽然是一种微创手术，但毕竟是一种侵入性操作，仍然会对膝关节造成不同程度的损伤，同时由于膝关节在下肢功能中的作用，手术本身的特点，术后的康复护理及功能锻炼显得尤为重要。

　　：

　　〔1〕  孙材江，藤学仁，主编.关节镜学［M］.长沙：湖南技术出版社，1999,74.

　　〔2〕  Salter RB.The bidogic concept of continuous passive motion of synovial joints［J］.Clin Orthop,1989,242：12.

　　〔3〕  王亦璁.膝关节外科的基础和临床［M］.北京：人民卫生出版社，1999，522.