两种手术方式治疗退变性腰椎滑脱症的疗效比较
作者：申勇,张少嘉,董玉昌,丁文元,张同庆,孟宪忠,姚晓光
【摘要】 ［目的］对比椎弓根钉内固定联合单枚Cage斜形放置椎间植骨融合与椎弓根钉内固定后外侧融合退变性腰椎滑脱的临床疗效。［方法］单节段退变性腰椎滑脱患者44例，按手术方式分为：Ⅰ组23例，行椎弓根器械复位固定后单枚Cage斜形放置的椎体间融合；Ⅱ组21例，行椎弓根器械复位固定后外侧融合。对两组术后JOA评分，腰腿痛VAS评分，影像学进行随访。［结果］随访15～36个月，两组间JOA评分、骨融合率无显著性差异（P＞0.05）；Ⅰ组在下腰痛缓解的VAS评分、Taillard指数、相对椎间隙高度的维持方面优于Ⅱ组（P＜0.05）。［结论］单枚融合器附加椎弓根钉的椎间植骨融合是治疗退变性腰椎滑脱更为理想的方法。
【关键词】 腰椎； 退行性滑脱； 椎体间融合； 后外侧融合
Clinical outcome of two operation methods in the treatment of degenerative spondylolisthesis∥
Abstract：［Objective］To estimate the outcomes of two methods in the treatment of degenerative spondylolisthesis：posterior oblique lumbar arthrodeses（POLA）and posterolaterial fusion（PLF）.［Method］This retrospective study analyzed the outcome of 44 patients with single level degenerative spondylolisthesis.According to operation method,all the patients were divided in two groups:（POLA）treatment group consisted of 23 patients who had underwent laminectomy,decompression of spinal canal and posterior lumbar interbody fusion with single oblique cage supplemented pedicle screw?rod fixation.（PLF）control group consisted of 21 patients who had underwent laminectomy,decompression of spinal canal and posterolateral lumbar Fusion supplemented pedicle screw?rod fixation.［Result］The mean follow?up period for this study was 28.5 months（ranged 15～36 months）.There was no singnificant difference in fusion rate and clinical outcome according to the JOA scores system between two groups（P＞0.05）;the better result was obtained including low back pain,Taillard index and relative disc height at the end of follow?up in POLA.［Conclusion］Posterior oblique lumbar arthrodeses is better ideal method in the treatment of degenerative spondylolisthesis.
Key words：lumbar; degenerative spondylolisthesis; posterior interbody fusion; postero?lateral fusion
退变性腰椎滑脱多介于Ⅰ～Ⅱ度之间，部分患者具有骨赘形成，椎间隙变窄等再稳定的因素，在治疗术式的选择上，行椎弓根钉器械复位固定后单枚Cage斜形放置的椎体间融合（posterior oblique lumbar arthrodeses,POLA）与后外侧融合的（postero?lateral lumbar fusion,PLF）是最为常用的2种手术方式。近年来，作者对44例采用POLA和PLF治疗腰椎退变滑脱症患者的临床疗效、影像学资料、并发症进行观察，旨在评估两种术式在治疗退变性腰椎滑脱方面的临床疗效。
1 材料与方法
1.1 一般资料
回顾2002年3月～2004年10月本院收治手术治疗的单节段退变性腰椎滑脱病人，随访资料完整的共44例按手术方式分为，POLA组：23例，病程0.5～8年。滑脱节段：L4、516例，L5S17例。PLF组：21例，病程0.6～12年。Ⅰ度12例，Ⅱ度9例。滑脱节段：L4、515例，L5S16例。全部患者经过至少3个月的保守治疗，无效者手术治疗。临床表现及一般情况详见表1、2。
1.2 手术方法
采取连续硬膜外麻醉，俯卧位经后正中入路。定位滑脱椎体后，所有病例均行滑脱椎体及下位椎体短节段固定融合。POLA组：23例均行全椎板减压，双侧关节突关节的1/3～2/3，彻底扩大神经根管在直视下行完全松解受压的神经根及硬膜囊，切除椎间盘，经椎弓根钉棒系统复位固定后，在椎体前间隙内植入自体骨并将1枚填充自体骨Cage沿与棘突呈45°角跨过中线斜向植入滑脱节段的椎间隙内，置入深度以其尾端距椎体后缘约3～5 mm为宜。PLF组：21例均行全椎板减压，神经根管充分减压后，若有椎间盘突出压迫硬膜囊予以切除。行椎弓根钉棒系统复位固定，球磨钻打磨小关节突外侧、横突间准备植骨床，取自体髂骨块及减压后骨质植于后外侧。
表1 2组患者术前一般情况（略）
表2 2组患者术前临床表现（略）
2 结果
术后随访15～36个月，平均28.5个月。采用JOA评分及临床好转率（rate of the improved JOA score,RIS）、VAS视觉模拟评分对两组随访终末时的临床疗效、腰腿痛情况进行评价。数据应用SAS6.12版统计软件处理。临床疗效见表3～5，影像学见表6～8，并发症：POLA组1例术后椎间隙感染，经保守治疗好转；4例一过性下肢麻木疼痛，其中1例拇背伸肌力较术前减退，应用激素、神经营养药物均在4周内恢复。PLF组术中1例硬膜撕裂，经硬膜修补术后无脑脊液漏发生；4例假关节形成，1例术后6个月1枚椎弓根钉折断，1例术后4个月复查时1侧断棒，均取出内固定（图1～3）。
表3 2组患者术前及随访终末时的JOA评分结果（略）
*随访终末时两组JOA评分均较术前明显提高P＜0.01，但两组间JOA评分无显著性差异P=0.36
表4 两组患者随访终末时的JOA评分好转率（略）
*JOA评分好转率（rate of the improved JOA score,RIS）=［（术后评分-术前评分）/29-术前评分］×100%。结果判定:RIS≥75%为优,50%～74%为良,25%～49%为可,0～24%或JOA评分低于术前者为差。u=0.6 746,P=0.492（Wilcoxon秩和检验）
表5 两组病人手术前后下腰痛、下肢痛的VAS评分（略）
*随访终末时两组间下腰痛的VAS评分（t=-2.29,P=0.03），下肢痛的VAS评分（t=-0.97,P=0.34）
表6 两组患者相对椎间隙高度（%）的变化（略）
注：两组术后即刻的相对椎间隙高度间无差异P＞0.05，随访终末时有显著性差异t=2.398,P=0.03
表7 两组患者滑脱及矫正情况（Taillard指数）（略）
*随访终末时两组的Taillard指数差异有显著性t=2.23,P=0.04
表8 两组患者随访终末时的融合情况（略）
x2=1.12，P=0.29（校正x2检验）
3 讨论
3.1 术式的选择与植骨融合的生物力学
退变性腰椎滑脱行神经减压后，其稳定性的重建与维持主要靠脊柱融合来实现。有关不同融合方式与术后疗效及融合率之间的关系仍有一定争论〔1〕。椎体间融合方式的支持者认为〔2、3〕：融合位置位于脊柱负重中心的融合较为牢靠，且植骨有效面积大、血供丰富加之轴向压力均有利于植骨块的融合;可更好的维持腰椎生理曲度以及恢复椎间隙高度，矫正不易丢失。作者认为要获得充分的减压往往需要切除双侧关节突关节的1/3～2/3，这将会影响脊柱的稳定性，同时导致下位关节突关节对上位椎体前滑的阻挡作用不复存在；对PLF而言充分减压后外侧植骨床面积相对狭小,难以保证有效的融合面积；加之退变的椎间盘多已失去了对前中柱结构的支撑能力，而使早期椎弓根钉承受着维持生理前凸及椎间隙高度的应力，故在植骨融合前易导致矫形丢失，内固定松动断裂。而应用Cage的椎体间融合可增加脊柱重建初期的稳定性，有利于降低后方固定器械的应力。在本研究中PLF组2例内固定失败，而POLA无内固定失败的病例证明了PLF的力学缺陷。
图1a～1cⅠ度退变性腰椎滑脱行椎弓根钉内固定的椎间植骨术后18个月椎间植骨已融合（略）
图2Ⅰ度退变性腰椎滑脱行椎弓根钉复位内固定后外侧融合术后6个月1枚椎弓根钉折断（略）
图3Ⅱ度退变性腰椎滑脱后外侧融合术后4个月一侧断棒（略）
3.2 短节段固定的POLA术式退变性腰椎滑脱的优势
经典的PLIF术式采用自体髂骨块植入的方法，存在供骨区疼痛、植骨块载荷能力不足、易吸收、椎间隙高度丢失明显等缺陷〔4〕。POLA术式利用椎间融合器辅助椎间融合，Cage通过螺纹结构增大了表面积，使压强减小而不易陷入椎体,有效克服上述缺陷；同时嵌插椎节的螺纹和上下两端的弧形结构可以抗剪切、旋转力而稳定于椎间隙内与椎弓根钉联合应用起到了有效复位固定不稳椎节的目的。另一方面椎间隙置入单枚Cage可减少对病变椎间隙上、下位神经根及硬膜囊的牵拉（尤其是出口根，位于椎弓根内下方，显露不清位置相对固定，加之受压水肿、椎间隙变窄，易造成损伤术后出现神经症状）。在融合节段的选择上两组病人利用Moss?Miami，SOCON，SRS等椎弓根钉系统置入滑脱椎体与相邻下位椎体内通过角度提拉钉产生弧形撑开力，恢复腰椎的生理前凸，符合腰骶部的生理结构特点。与以往采取的固定滑脱椎体及其上下相邻共3个椎体的长节段固定相比，短节段固定只在病变间隙一个运动节段内完成复位、固定、融合，保留了其他健康节段，最大限度的恢复脊柱的基本生理结构和功能，减少了远期下腰部僵硬活动受限、腰腿痛的发生。
3.3 术后疗效的比较分析
本研究中两组病人随访终末时的JOA评分、腰腿痛的VAS（P＜0.01）评分均较术前有明显提高，这说明充分的减压与可靠的融合是术后疗效的保证；随访终末PLF组尽管在相对椎间隙高、Taillard指数方面丢失较POLA组明显（P＜0.05），且有4例术后假关节形成但两组病人临床疗效的JOA评分（P=0.36）没有显著性差异，这也与许多中的报道相一致〔5〕。普遍的观点认为，这是由于植骨周围纤维组织的连接提供了一个稳定的结构支架，且退变的椎间隙变窄、塌陷，相邻终板直接接触补偿前方支撑的缺乏，从而有利于病变运动节段的稳定。POLA组在下腰痛缓解方面的VAS评分要好于对照组（P=0.03），这可能与POLA手术融合部位位于轴向载荷中心，融合较为坚固有关;有学者认为〔6〕单纯的后外侧融合不能完全消除节段间的“异常活动”。在PLF术式中部分腰痛缓解不佳的病人术后复查影像学未见神经压迫及内固定失败,其病因可能与后外侧融合对脊柱整体控制性差，以及部分患者形成假关节，节段间存在微动加之术后神经根黏连,活动时神经受到牵扯而引发症状；另一方面也与POLA手术直接切除了退变的椎间盘从而消除了因椎间盘内部结构紊乱（IDD），退行性椎间盘病（DDD），节段性不稳（segmental instability）以及退变的椎间盘释放炎症介质所引起的腰痛及下肢反应性疼痛（referring leg pain）有关。
【文献】
〔1〕 Wang,JC，Mummaneni PV,Haid RW.et al.Current treatment strategies for the painful lumbar motion segment:posterolateral fusion versus interbody fusion［J］.Spine Supplement,2005,30（16）:33?43.
〔2〕 Mummaneni PV,Haid RW,Rodts GE.Lumbar interbody fusion:state?of?the?art technical advances［J］.J Neurosurg（Spine）,2004，1:24?30.
〔3〕 聂林，侯勇，张庆国.PLIF手术在腰椎滑脱中的应用探讨［J］.矫形外科杂志,2005,13（7）:497?499.
〔4〕 海涌，陈晓明，陈志明.后路椎间融合术治疗成人腰椎滑脱的前瞻性研究［J］.中华骨科杂志,2004,24（10）:586?589.
〔5〕 Madan S,Boeree NR.Outcome of posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion for spondylolytic spondylolisthesis［J］.Spine，2002,27:1536?1542.
〔6〕 Kwon BK,et al.Indications,techniques,and outcomes of posterior surgery for chronic low back pain［J］.Orthop Clin North Am，2003,34:297?303.
