肺炎的抗菌治疗进展
1 经验治疗
1.1 社区获得性肺炎（CAP）
60岁以下无基础疾病的患者，感染的病原体主要为肺炎链球菌、流感出嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体和呼吸道病毒等。因此对病原未明确的轻、中度CAP，经验治疗应首选青霉素类或第一代头孢菌素。青霉素可选用青霉素钠盐钾盐、青霉素V钾片或氨莫西林、阿莫西林；第一代头孢菌素可选用头孢唑啉钠或头孢拉定；也可用大环内脂类或复方新诺明、二甲胺四环素等。次选第二代头孢菌素或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物。第三代中的头孢曲松和头孢噻肟CAP也有较好的治疗。氟喹诺酮类中以环丙沙星和氧氟沙星最常用，左旋氧氟沙星的抗菌作用较氧氟沙星强，妥舒沙星（Tosu-floxacin）和斯巴沙星（Sparfloacin）对革兰氏阳性球菌、军团菌、支原体和衣原体等作用增强。
60岁以上和有基础疾病，肺炎病情较严重者除上述病原体以外，还可有需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌和厌氧菌等。对于重症CAP除用上述抗菌药物外，可加用氨基糖疳类药物。CAP的病原可包括军团菌、支原体和衣原体，而β-内酰胺类药加上一种大环丙内酯类药联合治疗。怀疑金葡萄球菌感染者，可选用甲苯唑西林或氯唑西林。如可疑为MRSA，则用万古霉素或去甲万古霉素。如疑为假单胞菌感染，可用具有抗假单胞菌活性的青霉素类、三代头孢霉素类以及β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂；也可用亚胺培南或环丙沙星及新喹诺酮类药物。
1.2 医院内获得性肺炎（HAP或NP）
其病原体为无常见危险因素存在的轻、中度感染，常见的有需氧革兰氏阴性杆菌和甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）。前者包括肠杆菌属、克雷白杆菌属、变开杆菌、粘质沙雷菌和流感嗜血杆菌等。治疗可选用第二代头孢菌素或第三代头孢菌素中的头孢曲松和头孢噻肟等。或用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸。如不能排除假单胞菌属感染，则可用抗假单胞菌的β-内酰胺类，包括青霉素类、第三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂以及亚胺培南。如青霉素过敏可用氟喹诺酮类或克林霉素加氨曲南。如怀疑有厌氧菌感染，可在上述主要抗菌药物的基础上加用克林霉素，也可用甲硝唑或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。如怀疑军团菌感染，主要用大环内酯类加利福平。
严重感染病例，除上述细菌外，可能出现高度耐药的革兰氏阴性杆菌，如绿脓甲单胞菌、不动杆菌属及耐甲氧西林的金菊菌（MRSA）。免疫功能受损或中性粒细胞减少，甚至怀疑有HIV感染或AIDS患者，可能有真菌、卡氏肺孢子虫及巨细胞病毒等感染。对于重度HAP在上述单用抗假单孢菌药物的基础上可与氨基糖疳类或环丙沙星联用。如怀疑MR-SA，可用万古霉素或去甲万古霉素加氨基糖疳类或环丙沙星，疑有真菌感染者，可加用酮康唑或氟康唑。
HAP初始抗菌治疗的基本原则是：①及时、足量、广谱、联合；②猛击；③选用抗生素应尽量覆盖可能的病原体；④应用抗生素之前进行的细菌培养。
2 病原体明确后治疗
原则是根据药敏试验选用适当的抗菌药物
2.1 肺炎链球菌
仍以青霉素治疗为主。对于中度耐药菌株，仍可用青霉素类药物，但需要加大剂量，静脉滴注。如遇到高度耐药菌株者，则应加用万古霉素或利福平；或应用头孢曲松、头孢噻肟、新噻诺酮类或亚胺培南。
2.2 黄色葡萄球菌
① MSSA：首选苯唑西林或氯唑西林加利福平或庆大霉素，可替代要壁霉素、氟喹诺酮类等。②MRSA：治疗应首选去甲万古霉素或万古霉素加利福平或氨基疳类，替代药壁霉素、氟喹诺酮类等。
2.3 流感嗜血杆菌
首先第二、三代菌素，新大环内酯类（如克拉霉素、阿奇霉素）复方新诺明和氟喹诺酮类等。可替代药物有强力霉素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。
2.4 铜绿假单胞菌
首选抗假单胞菌β-内酰胺类加氨基糖苷类；或哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦，也可用亚胺培南、环丙沙星及氨曲南替代。
2.5 肺炎可雷伯杆菌
为下呼吸道感染的常见致病菌，是产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）最常见细菌之一。首选第一、二代头孢菌素加氨基疳类药；替代药为氟喹诺酮类、亚胺培南、氨曲南、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。
2.6 大肠杆菌
是院内感染的常见菌，也是产生ESBL的常见菌之一，其同肺炎克雷伯杆菌。
2.7 不动杆菌
其感染多存在基础病和其他危险因素，其增强其他细菌毒力的作用，混合感染率和耐药率均较高。治疗适应首选亚胺培南或氟喹诺酮类加阿米卡星；替代药有头孢他定。
2.8 军团菌
首选：红霉素加利福平、环丙沙星、左旋氧氟沙星。替代药有克拉霉素、阿齐霉素、强力霉素或新氟喹诺酮类。
2.9 厌氧菌
首选甲硝唑500mg静滴，bid，或口服tid；或克林霉素0.6g，静滴q 6～8h，退热或临床症状改善后改为口服0.3g，tid；或青霉素加甲硝唑，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。若用青霉素，剂量要大，1000万单位/天，分次静滴。
2.10 真菌
念珠菌属可选用酮康唑口服（有肝病者慎用或禁用）；也可用氟康唑口服，严重者可先静脉给药，病情好转后改为口服。二性霉素B治疗效果较好，但不良反应大，应从小剂量开始，逐渐增加剂量。曲霉菌感染治疗首选二性霉素B，伊曲康唑也有一定疗效，200mg，口服，每日1～2次，平均疗程2～5个月。
2.11 卡氏肺孢子虫感染
首选复方新诺明，其中SMZ75～100mg/kg/d，TMP15～20mg/kg/d，口服或静滴，分次给予。替代药：戊烷脒、氨苯砜。
3 ESBLs治疗原则
①对严重感染，首选碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；②病情稳定后改药，根据药敏结果选用氨基糖疳类（阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）；③可选用含酶抑制剂的抗生素复合制剂（但对高产酶株，同时具有AmpC酶菌株，酶抑制剂治疗不好）；④可用头孢菌素（头孢西丁、头孢美唑），但只解决2/3；⑤避免使用青霉素及第三代头孢菌素。
4 持续高产AcpC β-内酰胺霉菌的治疗选择
①碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南；②氟喹诺酮类：阿米卡星；③四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗；④避免使用第三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂。
