高天舒教授治疗甲状腺功能亢进症经验
【摘要】 甲状腺功能亢进症属中医学瘿气范畴。高天舒教授认为，本病病理基础以气阴两虚为主，致病的关键因素以痰阻、血瘀为重，病理特点为寒热错杂，以热为主，虚实夹杂，以虚为主。临床分为肝郁火旺型和气阴两虚型，并进行辨证施治，皆能取得较为满意的疗效。
【关键词】 高天舒;甲状腺功能亢进症;肝郁火旺;气阴两虚
甲状腺功能亢进症是甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢［1］。本病可发于任何年龄，且以中青年女性多见。近十多年以来，随着快速增长、社会竞争激烈，本病发病率有逐渐增高趋势［2］。患者一旦发病，持续多年，并经常反复，严重影响工作和生活。
甲亢在中医学中归属于瘿气范畴，古代医家认为甲亢多与情志、地域等因素有关。《诸病源候论·瘿候》曰：“瘿者，忧恚气结所生。”《医学入门·瘿瘤篇》进一步明确指出：“七情不遂，则肝郁不达，郁久化火生风。”如果长期情志不舒，气机郁滞，津凝为痰，或气郁化火，炼液为痰，则痰气瘀阻，壅结颈前，形成瘿病。病情消长常与情志波动相关。另外，本病多见于女性，《圣济总录》即有“瘿病，妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”之说。《杂病源流犀烛》曰：“气瘿随忧愁消长。”可见病因精神紧张、劳累过度，以致气阴耗损，气虚血行无力停而为瘀；阴虚则虚火内生，灼津炼液而为痰，终因痰阻、血瘀互结于颈前而成此病。本病的病理基础以气阴两虚为主，致病的关键因素以痰阻、血瘀为重，病理特点为寒热错杂，以热为主，虚实夹杂，以虚为主。“虚”在于心肝气阴两虚，“实”在于肝郁化火，胃热亢盛，兼气滞痰瘀蕴结［3］。故高教授认为甲亢临床主要分肝郁火旺和气阴两虚两型。
1 肝郁火旺型
长期忿郁恼怒或忧虑，使气机郁滞或痰气壅结，气郁化火而致。可出现心烦汗多，急躁易怒，失眠多梦，口干口苦，舌质红苔黄，脉弦数等肝火旺盛之证。治以清泻肝火、舒肝养阴。方用龙胆泻肝汤加减，配合小剂量抗甲状腺药物。病起为郁，肝胆之气被抑，用柴胡疏畅肝胆；龙胆草清肝胆实火、泻肝胆湿热；黄芩、栀子两药苦寒，归肝胆三焦，清热泻火，以加强清热之功。高教授于原方中去车前子、泽泻，以防止苦燥渗利更加伤阴。然肝为藏血之脏，肝经实火，易伤阴血，故用生地养阴，当归补血，使祛邪而不伤正。
例1 陈某，男，21岁，以“颈前肿大4个月，加重1 d”为主诉入院。入院时症见：颈前结块肿大，时有头晕气短，身热多汗，心悸心烦，身体消瘦，指颤，大便次数多，便溏，舌红，苔黄，脉数。体温：36.4℃，脉搏：100次/min，呼吸：18次/min，血压：130/80 mm Hg，甲状腺Ⅲ度肿大，质韧，无压痛，未触及结节及震颤，血管鸣(+)。理化检查：FT3 46.08 pmol/L，FT4 72.22 pmol/L，FTSH 0.03 uIU/mL，WBC 3.2×109/L，GR 49.3%，NE 1.57×109/L。西医诊断：Graves病，白细胞减少症。中医诊断：瘿病(肝郁火旺型)。处方：柴胡15 g，龙胆草10 g，黄芩10 g，栀子10 g，天麻15 g，石菖蒲10 g，远志10 g，酸枣仁45 g，夏枯草30 g，旱莲草15 g，女贞子15 g，珍珠母30 g，夜交藤15 g，枸杞子15 g，天麻15 g，川芎15 g。每日1剂，水煎，日3次餐后口服。他巴唑片5 mg，日1次口服。服药2周后，患者汗出、怕热、心悸、乏力症状明显缓解，心率80次/min，复查甲状腺功能：FT3 10.91 pmol/L，FT4 39.4 pmol/L，FTSH 0.03 uIU/mL。患者病情明显好转，出院。
2 气阴两虚型
素体虚弱之人或邪实日久则化火伤津，导致短气乏力、心悸心慌、易惊失眠、口干口渴、心烦少寐、眼干目眩、月经后期量少、手颤、舌嫩红少苔、舌体颤动及脉弦细数等症。治以益气养阴，宁心柔肝，消瘿散结。方用《温病条辨》三甲复脉汤加减，配合小剂量抗甲状腺药物。原方由炙甘草、地黄、白芍药、阿胶、麻仁、麦冬、生牡蛎、生鳖甲、生龟板组成。高教授于原方中去麻仁，另加薏苡仁、白术以益气健脾。胁痛隐隐者加枸杞子、川楝子养肝舒肝，手指及舌体颤抖者加钩藤、白芍平肝息风，大便稀溏、便次增加者加白术、薏苡仁、健运脾胃，耳鸣、腰膝酸软者酌加桑寄生、牛膝、菟丝子滋补肾阴，病久正气伤耗、精血不足而见消瘦乏力，妇女月经量少或经闭，男子阳痿者，可酌加山茱萸、熟地等补益正气，滋养精血。
例2 于某，女，38岁，以“心悸3年，加重1个月”为主诉入院。患者1个月前因为过度劳累，心悸伴周身乏力，体重下降。入院时症见：心悸，气短，偶有胸闷，怕热，多汗，周身乏力，手颤，多食易饥，失眠，腹泻，舌红，苔薄白，脉细数。体温：37.4℃，脉搏：108次/min，呼吸：18次/min，血压：100/60 mm Hg，甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无压痛，未触及结节及震颤，血管鸣(-)。理化检查：FT3 16.38 pmol/L，FT4 69.89 pmol/L，FTSH 0.03 uIU/ml。西医诊断：Graves病。中医诊断：心悸(气阴两虚型)，瘿病(气阴两虚型)。治以益气养阴，宁心安神。处方：牡蛎15 g，鳖甲15 g，生地10g，麦冬10 g，黄芪25 g，党参15 g，黄精15 g，川芎15 g，远志10 g，瓜蒌20 g，枳壳15 g，酸枣仁45 g，龙眼肉25 g，苍术20 g，白术20 g。每日1剂，水煎日3次餐后口服。他巴唑片5 mg，日1次口服。服药2周后，患者心悸、怕热、汗出、乏力、腹泻症状明显缓解，心率90次/min，复查甲状腺功能：FT3 8.26 pmol/L，FT4 65.97 pmol/L，FTSH 0.02 uIU/ml。出院。
高教授认为，临床治疗甲状腺功能亢进症，需要中西药相结合治疗，既要用西药迅速阻断甲状腺素的合成改善高代谢症候群，又要运用中药改善患者的临床症状，减少西药的副作用，明显提高临床疗效。同时要内外合治，内治其本，外治其标，标本兼治，以达到治疗甲状腺功能亢进症的最佳疗效。
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［1］中华医学会内分泌学分会《甲状腺疾病诊治指南编写组》.中国甲状腺疾病诊治指南一.甲状腺功能亢进症［J］.中华内科杂志，2007，46(10)：
［2］陈宗良.甲状腺机能亢进症的中医药治疗进展［J］.吉林中医药,2001,21(4):63?64.
［3］陈天宇，刘 艳，朱栗文.甲状腺功能亢进合并周期性麻痹24例临床分析［J］.长春中医药大学学报，2007，23(2)：75.
