何学红教授辨证治疗肾炎性血尿经验

【摘要】  肾炎性血尿属于中医学尿血范畴。何学红教授认为，肾炎性血尿内因在于脾肾气阴两虚，外因为湿热之邪。自拟止血方益气健脾、滋阴补肾、清热利湿、凉血止血。

【关键词】  肾炎；血尿；止血方；经验；血尿／中医病机

     肾炎性血尿是泌尿系统常见的一种临床表现，包括肉眼血尿和镜下血尿。肾炎性血尿主要见于多种原发或继发性肾小球肾炎，如急慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等。若这些疾病失治误治，日久不愈，病势缠绵，反复发作，最后造成肾功能进行性损害，终致病情进入尿毒症期，严重危害了人类健康。导师在长期临床工作中对肾炎性血尿的辨证施治有独到之处，笔者有幸师从何教授，受益匪浅，现将其经验介绍如下。

    1  病因病机

    　　在祖国医学历代中，血尿隶属于尿血、溲血范畴。肾炎性血尿病机复杂，变化多端，病因亦繁多。导师认为其内因为正气虚损、肝肾阴虚、气阴两虚、肾阴阳两虚等，而以脾肾气阴两虚最为常见。脾为后天之本，统摄气血，脾气虚则血不循常道，溢于脉外，发为尿血。阴虚生内热，虚火灼伤肾络，迫血妄行，或肾虚封藏失职，发为尿血。外因为风热、湿热、热毒、血瘀、水湿等，而以湿热之邪较为常见。湿热可源于外感，亦可因脾虚生湿，湿从热化。古代医家认为，热邪贯穿于血尿的整个病程，如《太平圣惠方·治尿血诸方》曰：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，甚于脬内而尿血也。”《济生方·血病门》指出：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。”另外，导师认为感受外邪、饮食劳倦、情志因素常是肾炎性尿血反复发作或加重的主要诱因。本病病位在脾肾膀胱，病性为本虚标实或虚实夹杂。

    2  辨证论治

    　　导师认为肾炎性血尿本在气阴两虚，且湿热常贯穿整个病程，故自组止血方益气健脾，滋阴补肾，清利湿热，凉血止血。方药组成：生地20 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，黄芪40 g，党参20 g，白术15 g，茯苓20 g，白茅根20 g，汉三七10 g，牡丹皮15 g，牛膝15 g，山茱萸15 g。方中生地滋阴益气以固摄。女贞子、旱莲草滋补肝肾之阴，旱莲草凉血止血，治阴虚血热之失血尤益。黄芪、白术、党参益气健脾摄血。山茱萸既能滋补肝肾，又能收敛固涩而止血。牡丹皮清热凉血养阴，白茅根入膀胱经，凉血止血、清热利尿，两者合用尤宜治疗膀胱湿热蕴结而致尿血、血淋。三七为血家圣药，活血不伤正，止血不留瘀，在血尿治疗中应用颇为广泛，临床中宜粉剂冲服。茯苓益气健脾，又可利尿消肿，尤适于伴有浮肿者。牛膝补肝肾、强筋骨、利尿通淋，适用于本病伴腰膝疼痛及浮肿者。临床上遇到各种证型及兼夹证，不拘于此一方，而辨证施治，灵活加减运用。外感风热者加金银花20 g，连翘25 g，牛蒡子15 g，以疏散风热利咽；阴虚火旺者加黄柏15 g，知母15 g，以助养阴清热之功；气阴两虚、湿热留恋者加白花蛇舌草15 g，以清利湿热，凉血止血。

    在临床中还应根据患者实际情况，标本缓急及兼夹证而加减用药。若尿中红细胞数量较多，肉眼血尿或每高倍视野30个以上，急当固摄止血，于基础方加鸡冠花20 g，小蓟30 g；若伴有蛋白尿，应于基础方去牛膝、茯苓、牡丹皮，加山药20 g，川断20 g，益智仁15 g，五味子15 g；若兼见水肿，可于基础方加大腹皮15 g，陈皮20 g，车前子25 g，易茯苓为茯苓皮。

    3  病案举例

    　　李某，女，54岁，2007年4月10初诊，自述发现镜下血尿3个月。3个月前因外感后发现尿色黄赤而就诊于社区，查尿中红细胞40个以上/HP，畸形率＞80%，诊为肾小球肾炎，曾静点过青霉素，红细胞数减少，但未转阴，继续用药症状未见明显好转，3个月来每遇劳累则加重。诊见：尿色赤，腰酸，神疲乏力，纳食欠佳，手足心热，舌淡红苔薄黄，脉沉细。咽位主要在肝，与心、脾、肾相关。

    　　高天舒教授经过长期的临床实践经验，认为甲亢首先在于先天禀赋不足，素体气血亏虚，脾虚痰郁，加之外界环境影响，七情所伤，渐成气机郁滞津液不行之势，最后凝而为痰；气滞日久，则血行涩滞，聚而生瘀；或气郁化火，炼液成痰，痰阻血行而成瘀；或无充血，扁桃体不肿大，心肺听诊正常，双下肢无浮肿，无其它明显阳性体征。查尿常规：红细胞30-35个/HP，蛋白阴性，红细胞畸形率＞80%。西医诊断：肾小球肾炎。中医诊断：尿血(气阴两虚)。治则：益气养阴止血。因患者尿中红细胞较多，故于基础方加鸡冠花25 g，小蓟30 g，血余炭25 g，以加强止血之功，并嘱患者勿劳累、避风寒、调情志。患者服上方1个月后复诊，查尿常规示：红细胞6-10个/HP，仍觉乏力腰酸痛，故于上方去鸡冠花、小蓟、血余炭防收敛止血药壅滞气机，耗气伤阴，加狗脊20 g，以补肾强腰止痛。患者服药1个月后三诊，查尿常规：3-4个/HP，乏力腰痛明显好转。后据其症状辨证加减用药，5个月后，患者复查3次尿常规红细胞均＜3个/HP。

    4  体会

    　　血尿是较为常见的一种临床症状，三七粉的效果颇佳，对肉眼血尿，配用于辨证方中效果尤佳。实验研究提示该药低浓度对血管有收缩作用，高浓度可扩张血管，且具有升高血小板，促进血液凝固作用［1］。故在血尿的辨证治疗中，无论何种证型，均应加入三七粉。本病在临床应用中，止血基础方虽然对多数患者治疗效果很好，但对一小部分患者治疗效果不理想，应从其原发病找原因。如有些患者结核病症状体征不显，但查结核菌素试验强阳性，在抗结核治疗后，血尿明显好转，甚至恢复正常［2］。又如狼疮性肾炎治疗时应配合应用激素及环磷酰胺［3］。此外，导师认为有些辨证治疗效果不显的血尿可能源于病毒感染，但目前还没有确切的实验室数据说明这一观点，有待进一步研究。

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  ［1］孙郁芝.血尿的中西医结合治疗［J］.中华肾脏病杂志，1991，7(3)：186.

［2］胡永东，高 红，王慧英.慢性肾炎血尿治疗体会［J］.吉林中医药，2006，26(10)：11.

［3］肖 敬，史 伟.史伟教授治疗狼疮性肾炎的经验［J］.广西中医药，2007,30(1):44?45.