多层CT血管造影对胰腺癌侵犯胰周血管的判断
作者：程万里，刘光华，蒋涛，韩希年
【摘要】 目的 探讨多层CT血管造影对胰腺癌胰周血管侵犯的判断及其临床意义。方法 使用TOSHIBA Aquilion 16层螺旋CT对胰腺癌患者进行增强扫描，动脉期和门脉期胰周主要血管CTA 三维成像。分别利用三维图像和单纯轴位图像，对胰周血管是否受累进行判别及评价，并与手术对照。结果 手术病人42例，CTA三维图像显示血管受侵28例，CT单纯轴位图像显示血管受侵25例，术中所见血管受侵29例。CTA三维图像判断血管受侵敏感性为93.10%，特异性为92.31%，CT单纯轴位图像判断血管受侵敏感性82.76%，特异性为92.31%。结论 相对于CT单纯轴位图像，术前多层CT血管造影判断胰腺癌的胰周血管是否受侵，对手术更具有前瞻性指导意义。
【关键词】 胰腺癌；体层摄影术;X线机；CT血管造影（CTA）；胰周血管
随着多层CT及高压注射器的广泛应用，胰腺癌CT检查及诊断有了长足的进步。我们应用多层CT对我院临床胰腺癌的患者进行了增强扫描检查，利用后处理软件进行了动脉期及门静脉期胰周动静脉CTA成像，显示胰周血管是否受侵，对这一方法及其意义进行探讨。
1 材料与方法
1.1 临床资料 选取2005年1月～2006年6月本院42例临床胰腺癌的患者，其中男30例、女12例，年龄分布在46～84岁，平均69.4岁，行上腹部CT平扫及增强扫描。
1.2 技术方法 使用Toshiba Aquilion 16层螺旋CT扫描仪。在进行上腹部CT平扫后，使用高压注射器经手背静脉团注对比剂欧乃派克(300mg I/ml)90ml，流速为3ml/s。注射造影剂后开始三期动态增强扫描，采集层厚1mm，重建间隔0.8mm，螺距15(0.938)，120kV，135mAs，动脉期扫描时间为28s，门静脉期扫描时间为55s。将获取的动脉期及门静脉期原始轴位图像传至Vitrea 2后处理工作站，进行胰周主要血管CTA三维成像，成像方法主要为容积重建（VR）、最大密度投影（MIP）及曲面重建（CPR）等。动脉期及门静脉期CT轴位图像重建层厚为7mm。
1.3 图像分析 分别以三维图像和单纯轴位图像对胰周血管是否受累进行影像学评价及判别。所观察的胰周血管：(1)胰周动脉，包括腹腔动脉干(CA)、肠系膜上动脉(SMA)、脾动脉(SA)、肝总动脉(CHA)；(2)胰周静脉，包括门静脉(PV)、肠系膜上静脉(SMV)、脾静脉(SV)。
1.4 评估标准
（1）肿瘤包绕血管的程度 Lu[1]等将胰腺癌与血管的关系分为0～4级。0级:未包绕；1级:<1/4周径；2级:1/4～1/2周径；3级:1/2～3/4周径；4级:>3/4周径。肿瘤包绕血管周径的1/2作为胰腺癌能否切除的分界点。
（2）血管狭窄程度 分为0～3级。0级无狭窄；1级:变扁；2级:狭窄；3级:阻塞/血栓形成。胰腺癌能否切除的分界点定在血管狭窄程度的1级与2级之间。
（3）血管边缘不规则 有不存在与存在两种。前者认为可切除，后者认为不可切除。
按以上3项标准，其中如有1项达到不可切除的定义范畴，影像学判为胰周血管受侵。
1.5 统计学处理 利用SPSS 11.5 软件配对卡方检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 CT显示血管受侵情况
42例患者，CTA三维图像显示血管受侵28例，CT单纯轴位图像显示血管受侵20例。
2.2 手术所见血管受侵情况
42例患者在CT检查后1个月内均行手术。术中所见血管受侵29例，未见血管受侵13例。
2.3 比较各项方法的统计学差异
CTA三维图像判断血管受侵情况与外科判断结果统计学相关性：P＝1.000；单纯CT轴位图像判断血管受侵情况与外科判断结果统计学相关性：P＝0.219。三维图像和单纯轴位图像判别胰周血管是否受累，与外科手术中判断,差异均无统计学意义；CTA三维图像判断血管受侵情况与单纯CT轴位图像判断结果统计学相关性：P＝0.375，判断血管受侵，两种CT图像之间差异也无统计学意义。
而CTA三维图像判断血管受侵情况敏感性93.10%，特异性为92.31%，单纯CT轴位图像判断血管受侵情况敏感性82.76%，特异性为92.31%。CTA三维图像判断血管受侵，较单纯CT轴位图像敏感性有明显提高。
3 讨论
随着多层CT的广泛应用，扫描技术的进一步完善，正确判断胰腺癌手术可切除性已成为当前影像医学研究的重要课题。
胰周主要血管是否受侵是胰腺癌手术可切除性评判的一项重要指标。多层CT因扫描速度明显加快，多层CT使得胰腺行动脉期、胰腺期、门脉期三期扫描成为可能，并且由于各期扫描所需时间短，自最高层面致最低层面均可达相似增强效果[2]。
而且多层CT特别是现有的16层以上的螺旋CT，具有层厚薄、容积数据的采集等优势，重组图像在Z 轴上具有更高的空间分辨力，使得图像质量在空间各向同性方面有了大幅度的改善[3]。
对于胰腺癌病人CTA扫描时相的选择,国外学者[4,5]一般都采用动脉期和门脉期，观察胰周主要动静脉与胰腺肿瘤的关系，并对血管的形态密度进行评估，来确定血管的受累情况。
CT单纯轴位图像在观察血管的走行以及形态方面具有其局限性。一方面因重建厚度的原因，血管与轴位多有一定夹角，所显示密度受到部分容积效应的影响，CT单纯轴位图像对血管周径的显示具有一定程度上不真实性。另一方面血管走行并不与常规成像层面相平行或垂直，对CT单纯轴位图像连续观察血管管径，判断血管受累长度造成一定困难。
胰周血管CTA三维成像，可利用多角度旋转，特别是VR 图像给人以较强的三维立体感，观察者可以从多个角度观察血管的形态密度，避免了单纯轴位图像的单一性、片面性。
如果投影角度适当，MIP图像对于一些血管细微结构的改变甚至血管腔内密度差异的病变都能得到最佳程度的显示。另外，由于CTA 技术保留了原始数据的空间解剖关系，可选取血管结构为观察对象，追溯血管走行曲线，利用CPR技术，可完整展示血管腔内结构及周围的关系。对于走行无明显的胰周小静脉，CTA三维成像也能直观完整地加以显示。
我们利用胰周血管CTA三维成像不仅对血管是否受侵可以满意显示，对血管病变可作定性分析；同样通过观察肿瘤包绕血管的程度，血管狭窄程度，血管边缘不规则程度，以及受累血管的长度，我们能对血管受侵进行定量评估，见图1～6。
图1 MIP显示腹腔干及其分支受侵犯，腹腔干及其分支均见明显狭窄 图2 VR显示脾动脉受侵犯，脾动脉血管边缘不规则 图3 VR显示脾静脉受侵犯，脾静脉明显狭窄，管腔变扁 图4 MIP显示脾静脉受侵犯，脾静脉内充盈缺损，血栓形成 图5 MIP显示肠系膜上静脉受侵犯，肠系膜上静脉明显狭窄 图6 CPR显示因门静脉受侵犯，胃左静脉扩张明显，并在肝门部汇入门静脉
我们在18例胰腺癌患者CTA三维图像中也发现胰周小静脉的扩张。Hommeyer[6]等提出胰周小静脉扩张的机制主要有:1、门静脉和肠系膜上静脉受累,使汇入其内的属支小静脉扩张;2、胰腺癌侵及胰腺表面的静脉,未受侵的静脉代偿性扩张，引流胰腺大部分血液。Hommeyer等的研究表明胰周小静脉扩张作为血管受侵标准，肿瘤可被切除及不可切除的准确率都能得到一定程度提高。CTA三维成像中，胰周小静脉的扩张能得到直观快捷的显示，这在单纯CT轴位图像很难完成。
在42例患者中，胰头癌对肠系膜上静脉的侵犯，CTA与术中所见对血管是否受侵的判断中有一定分歧。1例CT判为血管受侵，术中未见血管固定，外科判断血管未见明显受侵。因术中考虑患者年龄大，肝功能不正常，未行根治术，故未得到血管壁是否受侵的病理组织学依据。
另2例患者CT判为肠系膜上静脉未见受侵，而术中见血管固定，未行根治术，改行胆肠吻合术。我们考虑术中所见血管受侵，而CTA判为血管未见受侵，原因可能有以下几条：① 胰腺癌多为浸润性生长，肿瘤与血管及其他正常组织并无明显的界限，而CT对胰腺癌病灶的直接判断可能只局限在病灶的主要部分，肿瘤边缘浸润血管壁在CTA三维成像中尚不能如实地反映； ②由于静脉管壁较动脉薄弱，部分肿瘤侵犯血管，发生管壁浸润和侵蚀，血管的内膜受侵程度尚轻，CT的分辨率不能显示。③ 胰腺肿瘤周围多有慢性反应性炎症[7]，炎症造成血管周围的粘连，术中可见血管固定。
我们认为CTA作为一种检查手段，从成像原理上说它依赖于组织的密度差异。当组织密度差异极小时，CTA的诊断价值受到限制，对肿瘤组织的显示及其对血管的侵犯评估造成一定不足。
总之，CTA以其特有的无创、方便、准确的优势，成为影像学判断胰腺癌胰周血管是否受侵的主要方法。胰周血管CTA三维成像判断胰腺癌对胰周血管的侵犯，较单纯轴位图像更具直观性，提高判断的敏感性。术前多层CT血管造影对胰腺癌的胰周血管是否受侵的影像学判别及评价，对于外科手术更具有前瞻性指导意义。
【】
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