内窥镜辅助显微切除巨大听神经瘤15例
【关键词】 听神经瘤 神经内窥镜 显微手术
0 引言
我科于2001年1月～2004年7月，应用神经内窥镜辅助手术显微镜下切除巨大听神经瘤15例，取得较好疗效，现报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共15例，男性10例，女性5例，年龄17～56岁，平均34.5岁，病程1～8年，平均4年。
1.2 临床表现
耳鸣，减退4例，听力丧失11例，面部麻木9例；行走不稳，肢体共济失调6例；头痛头昏7例，视乳头水肿6例；吞咽困难，声音嘶哑2例。
1.3 影像学检查
所有病例均行CT或MRI检查明确诊断，肿瘤直径4.0～5.9cm者11例，6.0～7.9cm者3例，8.0cm以上者1例，其中伴有脑积水者8例。CT平扫4例为等低密度，4例为高密度，7例为混杂密度，增强扫描有不同程度的强化，CT骨窗片均可见内听道呈锥形或漏斗形扩大；MRI：T1加权像上呈低信号或等低信号，T2加权像呈高信号或等高信号，GD-DTPA明显强化，肿瘤边缘清晰，边缘光整。
1.4 手术方法
全麻，侧卧位，8例伴有脑积水者均先行侧脑室枕角穿刺脑室外引流术。耳后切口，上至耳廓附着平面上2cm，下至乳突尖平面下2cm，切口距耳廓后约5～6cm，骨瓣大小约3×5cm;“Y”形切开硬脑膜，在显微手术的基础上，引入神经内窥镜作为重要辅助性或操作工具，开放枕大池和小脑外侧池，抬起小脑半球逐步显露肿瘤，肿瘤分块切除，摘除内听道内肿瘤并仔细剥离肿瘤包膜与面、听神经，脑干，三叉神经或后组颅脑神经粘连。硬脑膜严密缝合,骨瓣复位。神经内窥镜使用蛇牌硬质镜，内径27mm，广角30°和70°镜，机械固定装置固定镜架。
2 结果
本组肿瘤全切除12例（80%），次全切除3例（20%）；面神经解剖保留14例（93%）， 耳蜗神经解剖保留3例（20%）；术后短期并发症5例，其中肺部感染2例，吞咽困难2例，上消化道出血1例，无脑脊液漏和死亡病例。全部病例随诊6个月，面神经保留的14例中，按House?Brackmann(H?B)评估面神经功能： Ⅰ级（正常）9例，Ⅱ～Ⅲ级（轻中度面瘫）3例，Ⅳ～Ⅴ级（中重度面瘫）2例。耳蜗神经解剖保留3例中，2例有听力，1例无听力。头痛、头昏、行走不稳、共济失调、面部麻木、吞咽困难等术前症状消失者14例。
3 讨论
自上世纪90年代以来，国外、国内相继开展了内窥镜辅助听神经瘤的显微手术，取得良好效果，King等[1]认为神经内窥镜的辅助应用可以减小听神经瘤的头皮切口，减少脑的暴露，减轻术后疼痛，加速痊愈及减少住院时间；国内罗其中等[2]报道内窥镜辅助显微切除听神经瘤可加强对脑组织的保护，提高面、听神经的保护率，有利于肿瘤的切除。我们应用神经内窥镜辅助显微切除巨大听神经瘤15例，肿瘤全切除率达80%，面神经解剖保留率达93%，取得较好疗效，应用体会如下：
3.1 充分打开脑池，减少脑的牵拉
打开脑硬膜后，先引入内窥镜可不用牵拉起小脑，而直接从小脑外侧沿硬脑膜伸入小脑延髓池，然后在内窥镜外侧伸入剥离子到内窥镜视野下打开小脑延髓池释放出脑脊液。待小脑塌陷后显微镜与内窥镜交替应用可以观察是否还有未打开的脑池并充分开放脑池释放脑脊液,使脑压进一步下降,从而减少了脑的牵拉。
3.2 辅助探查肿瘤与周围结构的关系，提供更明亮的照明
单纯显微镜下操作时，由于患者的体位和小脑半球的阻挡，再加上肿瘤体积巨大，存在着镜下的手术操作盲区，如移位的脑干区，内听道区，上移的三叉神经区，使手术分离存在着一定的盲目性，容易造成损伤。沿肿瘤包膜外的蛛网膜层初步分离肿瘤后，内窥镜引入可观察肿瘤的具体轮廓，初步确定肿瘤是否侵犯脑干，三叉神经，小脑幕，后组颅神经等，并确定肿瘤包膜切开的部位，辅助显微镜直视下安全分离及切除肿瘤。同时，内窥镜辅助可为显微分离提供更明亮的照明和更清晰的放大图像。
3.3 辅助肿瘤切除，适时确定面、听神经
当显微镜下切除包膜内部分肿瘤后，包膜塌陷，肿瘤体积缩小，此时不要盲目牵拉包膜，而是引入内窥镜重新观察肿瘤包膜与周围结构的关系，面、听神经在出脑干及入内耳道部位置不变，因此可沿肿瘤囊壁的内侧与脑干之间开始，至内听道去识别面、听神经，确定了面、听神经的走向及具体位置后再进一步切除肿瘤及包膜可最大限度防止面、听神经的损伤。同时在肿瘤—脑—脑干界面还可确定小脑前下动脉及其分支，这些分支多位于面、听神经复合体下方，包括迷路动脉及面、听神经的滋养血管，不要随意切断这些小的动脉分支，否则可导致永久性的面瘫。
3. 4 内窥镜辅助可直视切除内听道肿瘤，避免内耳损伤及肿瘤残留
大多听神经瘤的发生和过程是先完全或不完全填充内耳道后再向桥小脑角侵犯， 如内听道内原发灶残留， 术后肿瘤肯定复发， 而传统的显微镜下手术均借助耳鼻喉科的间接喉镜观察内听道内的肿瘤情况， 存在盲目分离或刮除内听道肿瘤可能， 容易造成面、 听神经功能损伤和肿瘤残留； 另外乙状窦后入路要在直视下切除内听耳道底部的肿瘤，则需要尽量磨除内听道后壁， 但内听道后缘5～10mm（平均7mm）即为半规管， 如果要保留， 就不能磨除， 否则会造成听力障碍， Low[3]认为听力无法保留主要是损伤了内耳结构， 耳蜗神经供应血管或内淋巴囊。 内窥镜的应用仅磨除部分内听道后壁常常小于5mm，如对于内听道明显扩大者甚至无需磨除即可在内窥镜下直视分离，切除内听道肿瘤，避免了肿瘤残瘤和内耳结构以及面、听神经供应血管的损伤，最大限度的保留面、听神经的功能。因此Goksu等[4]认为，对于内听道肿瘤的处理是内窥镜在听神经瘤手术中最有意义之处。本组病例由于内听道均明显扩大均不需磨除岩骨，3例耳蜗神经解剖保留者，2例保留听力。
面神经的解剖保留是听神经瘤手术成功的标志，但其功能保留率并不高。徐伟民等[5]报道大听神经瘤显微手术面神经的解剖保留率为86.4%,功能保留率为65.4%；Sampath等[6]报道大型听神经瘤术后6个月面神经House?Brackmann Ⅰ～Ⅱ级功能保留率为75%；本组面神经解剖保留率为93%，术后6个月面神经House?Brackman Ⅰ～Ⅲ级功能保留率为75%，说明内窥镜辅助巨大听神经瘤的显微切除可提高面神经的解剖保留率，但对其功能的保留意义不大，这可能与面神经长期受肿瘤压迫，其功能已经受到一定损伤有关。
3.5 有助于预防术后脑脊液漏
内窥镜可在肿瘤切除完毕后检查和发现在显微镜下难以看到的岩骨磨除部是否有开放的气房并及时指导封堵从而可预防术后脑脊液漏。
3.6 内窥镜应用的不足及注意事项
内窥镜应用也存在明显不足,主要表现在：①管状视野，二维图像，无法看到视野之外的影像。②镜前端极易被血液粘附，需不断清洗。③桥小脑角区狭小，内窥镜移动空间有限。因此我们在具体操作时要做到：①颅腔内沿纵轴移动或转动内窥镜，尽量不要横向移动，以免损伤周围的组织。②创面充分止血，使操作过程中不需反复擦拭内镜。③尽量应用持镜架固定内窥镜，提高手术精准度。
总之，内窥镜与手术显微镜配合应用在巨大听神经瘤显微手术过程中安全、可靠，能最大限度的避免桥小脑角区，内听道内重要结构的损伤，能提高肿瘤的全切除率及面、听神经的解剖保留率，应该得到推广和普及。
【】
［1］ KingWA ,WackymPA. Endscope?assisted surgery for acoustic neuromas (Vestibular Schwannomas):early experience using the rigid hopins telescope［J］. Neurosurgery,1999， 44 (5):1095?1098.
［2］ 罗其中，邱永明，林毅兴. 神经内窥镜辅助显微外科切除听神经瘤[J]. 微侵袭神经外科杂志, 2001,6(1): 11?14.
［3］ Low WK . Enhancing hearing preservation in endoscopic assisted excision of acoustic neuroma via the retrosigmoid approach［J］. J Larynogol otol, 1999,113(11): 973?977.
［4］ Goksu N , Bayazit Y ,Kemaloglu Y. Endoscopy of the poetreior fossa and dissection of acoustic neuroma［J］. J Neurosurgery , 1999, 91(11) :776?779.
［5］ 徐伟民,蒋大介. 240例巨大听神经瘤的手术［J］. 中华神经外科杂志, 1987 , 3(3):129?130.
［6］ Sampath P, Holliday MJ, Brem H, et al. Facial nerve injury in acoustic neuroma (vestibular schwannoma) surgery: etiology and prevention［J］. J Neurosury, 1997 , 87(1) : 60?66.
