阴道滴虫与宫颈HR?HPV感染及宫颈癌发生的相关性

          作者：李旻，郭会芹，陈凤，曹箭，李中林，张询，潘秦镜

【摘要】  目的 探讨阴道滴虫是否能增加高危人乳头瘤病毒（HR?HPV）感染和宫颈癌发生的危险。方法 对受检者进行液基细胞学检查和HR?HPV DNA检测，并在细胞学诊断中记录是否存在滴虫。对所有细胞学诊断非典型鳞状细胞（ASC）及以上病变、HR?HPV DNA阳性病例和部分细胞学阴性及HR?HPV DNA阴性病例进行阴道镜检查及活检。分别比较滴虫在HR?HPV DNA阳性组和阴性组、细胞学及组织学各级诊断中的存在率。结果 在13 024例受检者中有1 687例（12.95%）涂片中有滴虫。滴虫存在率在HR?HPV DNA阳性组与阴性组中无显著统计学差异（P>0.05），在细胞学阴性病例组显著高于鳞状上皮内病变组（P<0.05），在组织学阴性病例组显著高于在≥CIN2病例组（P<0.05）。结论 滴虫的存在不增加HR?HPV感染率，也不增加宫颈癌发生的危险。

【关键词】  宫颈癌；阴道滴虫；人乳头瘤病毒

　　Association about Trichomonas, HR?HPV Infection and Cervical Carcinoma

　　Abstract：Objective  To investigate whether the presence of trichomonas can increase the risk of having high?risk human papillomavirus (HR?HPV) infection and cervical carcinoma. Methods  All subjects were examined by liquid?based cytology and HR?HPV DNA tests. Of them, some negative cytological diagnosis caces and the cases of cytological diagnosis ≥ atypical squamous cells (ASC) or HPV DNA positive were taken colposcopic biopsy. The presence of trichomonas was recorded in the cytological diagnosis. We compared the presence rates of Trichomonas in grades of cytological diagnoses, grades of histological diagnosis, HPV DNA positive and negative groups, respectively. Results  In the total of 13 024 subjects, 1 687（12.95%）smears were found with trichomonas. There was no statistically significant difference in rates of trichomonas between in women with HR?HPV DNA positive and negative (P>0.05). But the rate was significantly higher in women with negative cytological diagnosis than in women with squamous intraepithelial lesions (P>0.05). Women who had negative biopsy had a significantly higher trichomonas rate compared with women who had ≥CIN2 (P<0.05). Conclusion  The presence of trichomonas had no association with HR?HPV infection, neither increased the risk of having cervical carcinoma.

　　Key words：Cervical carcinoma；Trichomonas vaginalis；Human papillomavirus

　　0  引言

    流行病学和分子生物学研究已经证实高危型人乳头瘤病毒（High?risk Human Papillomavirus, HR?HP）感染是宫颈癌发生的最主要原因。在我国山西宫颈癌高发区HR?HPV 感染率很高[1]，阴道滴虫感染也很常见。滴虫是否能增加HR?HPV感染和宫颈癌发生的危险？本文通过对山西高发区的宫颈癌筛查来对此问题进行探讨。

　　1  材料和方法

　　1.1  筛查对象及方法 

　　1999、2002和2003年我们先后在山西省进行了3次宫颈癌及其癌前病变筛查。筛查对象为年龄在30～50岁、从未参加宫颈细胞学普查、无子宫颈切除病史的已婚妇女。受检者依次做液基细胞标本采集，5％醋酸对宫颈染色肉眼观察和HR?HPV DNA检测。宫颈液基细胞学采用ThinPrep（Cytyc Corp.,Massachusetts，USA）和Autocyte(TriPath Imaging，North Carolina,USA)两种方法制作液基薄片，95%酒精固定，巴氏染色进行细胞学检查。液基制片剩余标本用于第二代杂交捕获（HC2）试验，进行13种（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68）HR?HPV DNA检测。在1999年的筛查中对所有受检者均做阴道镜检查并取活检进行组织学诊断，在2002和2003年的筛查中仅对肉眼观察阳性或HR?HPV DNA阳性或细胞学诊断≥ASC者进行阴道镜检查并取活检进行组织学诊断。

　　1.2  细胞学诊断 

　　光学显微镜下阅片，记录每例薄片是否存在滴虫；并根据宫颈/阴道细胞学TBS（2001）[2]系统将鳞状细胞诊断分为阴性（未见上皮内病变细胞和其他恶性细胞），非典型鳞状细胞（Atypical Squamous Cells，ASC），鳞状上皮内低度病变（Low?grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL），鳞状上皮内高度病变（High?grade Squamous Intraepithelial Lesion, HSIL）和鳞状细胞癌（Squamous Cell Carcinoma, SCC）。

　　1.3  分析方法 

　　比较HR?HPV阳性组与HR?HPV阴性组、细胞学诊断阴性组与细胞学诊断各级病变组、组织学诊断阴性组与组织学诊断各级病变组的滴虫存在率；采用χ2检验分析结果，P<0.05为差异有统计学意义。各种检测均双盲进行。

　　2  结果

    1999、2002和2003年分别有1 997例、9 034例和2 033例妇女参加筛查，被筛查人数共计13 064例。去除其中40例细胞学标本不满意者，余13 024例纳入分析。在13 024例受检者中有1 687例（12.95%）的涂片中有滴虫。在液基薄片中，滴虫呈清晰的梨形、卵圆形或圆形，直径15～30μm，有偏位的梭形核。胞浆呈淡灰色，有的胞浆中有嗜伊红颗粒，很少见到鞭毛。涂片中的鳞状上皮细胞核可增大，可有明显的核周晕，胞浆可多彩或呈虫噬样改变。涂片背景中可有较多退变的白细胞。在13 024例受检者中有2 827例（21.71%）HR?HPV DNA阳性。两组的滴虫存在率无显著统计学差异（P>0.05），见表1。

    在13 024例受检者中，细胞学诊断512例（3.93%）HSIL及以上病变、705例（5.41%）LSIL，1 580例（12.13%） ASC。各级病变的HR?HPV DNA阳性率及滴虫存在率，见表2。表1  滴虫在HR?HPV DNA阳性组与HR?HPV DNA阴性组中的存在率对比（略）

    滴虫在细胞学阴性病例组的存在率显著高于LSIL 组和≥HSIL病例组（P<0.05），ASC病例组的滴虫存在率显著高于其余各级细胞诊断组的滴虫存在率（P<0.05），LSIL 组与≥HSIL组的滴虫存在率差异无统计学意义（P>0.05）；而HR?HPV DNA阳性率在细胞学阴性病例组与ASC及以上病变各病例组差异有统计学意义（P<0.05），并且HR?HPV DNA阳性率在HSIL>LSIL>ASC，各组间均差异有统计学意义（P<0.05），见表2。表2  细胞学不同诊断分级之间的HR?HPV DNA阳性率及滴虫存在率对比（略）
       
    13 024例中有5 741例(44.08%)有阴道镜组织活检结果。其中CIN2及以上病变者487例（3.74%），614例(4.71%)CIN1。滴虫在组织学诊断各组间的存在率，见表3。表3  滴虫在组织学诊断≥CIN2、CIN1和阴性组存在率对比（略）

    滴虫在组织学阴性病例组的存在率与≥CIN2病例组的存在率差异有统计学意义（P<0.05），与CIN1病例组的存在率差异无统计学意义（P>0.05）。

　　3  讨论

    HR?HPV感染作为宫颈癌发生的最主要原因，近年来一直成为宫颈癌防治研究的热点，防止HR?HPV感染可以防止宫颈癌的发生。HPV感染的发生有很多相关因素，目前已知的因素有个人卫生状况、性行为、是否有尿路感染等[3，4]。有研究显示HPV感染的危险度比值比随性伴侣数增多而呈增高趋势[3]。在我国山西省宫颈癌高发区有高的HR?HPV感染率和高的阴道滴虫存在率，滴虫的存在是导致HPV感染的因素之一吗？我们的研究结果显示两者并无相关性。

    HPV感染在妇女中很普遍，每年约有10％～15％新发病例，性活跃的年轻妇女一生宫颈感染至少一种HPV的累积概率可高达40％[5]，但仅有极少感染病例会为宫颈癌前病变甚至宫颈癌。从HPV感染到宫颈癌的发生是一个很复杂的过程，其中有很多因素参与。目前认为HR?HPV持续感染是主要原因，宿主和环境因素可能也参与了病变进程，包括吸烟[5]、个体免疫状态[6]和性传播疾病[7]等。曾有研究[8，9]认为滴虫感染也是HR?HPV感染和宫颈癌的危险因素。在Slattery等[8]对266例宫颈鳞癌和408例对照组的研究中显示阴道滴虫使患宫颈癌的危险性增加了2.1倍（CI：1.12～3.92），这种结果与我们的研究结果不符。我们的研究结果显示滴虫存在并不增加宫颈癌前病变和宫颈癌的发生率。这种差异的产生可能与所研究的人群有关。

    在我们的研究中，滴虫存在率在细胞学诊断的ASC组显著高于其他病变组(P<0.05)。这意味着滴虫感染导致的部分良性细胞反应被归入了ASC诊断范围。这是因为滴虫感染引起的细胞反应，如核增大、染色质轻度增加和核周晕等与ASC的形态改变有时很难区别。

【】
  　　［1］赵方辉，李楠，马俊飞，等. 山西襄垣妇女HPV感染与宫颈癌的研究［J］. 中华流行病学杂志, 2001, 22(5): 375?378.

　　［2］Solomon D, Davey D, Kurman R, et al.The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology［J］. JAMA，2002,287(16):2114?2119.

　　［3］陈凤，曾转萍，刘彬，等. 山西省阳城县人乳头瘤病毒感染的危险因素分析［J］. 实用肿瘤杂志,2004,19（4）：349?351.

　　［4］De Lima Soares V, De Mesquita AM, Cavalcante FG, et al. Sexually transmitted infections in a female population in rural north?east Brazil: prevalence, morbildity and risk factors［J］. Trop Med Int Health, 2003, 8 (7):595?603.

　　［5］Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al. Prevalence of Human Papillomavirus in cervical cancer : a World Perspective［J］. J of the National Cancer Institute，1995，87(11): 796?802.

　　［6］AL?Saleh W, Gianinni SL, Jacobs N, et al. Correlation of T?helper secretory differentiation and types of antigen?presenting cells in squamous intraepithelial lesions of the uterine cervix［J］. J Pathol，1998, 184(3):283?290.

　　［7］Boyle DC, Smith JR. Infenction and cervical intraepithelial neoplasia［J］. Inst J Gynecol Cancer，1999，9(3):177?186.

　　［8］Slattery ML, Overall JC, Abbott TM, et al. Sexual activity, contraception, genital infections,and cervical cancer: support for a sexually transmitted disease hypothesis［J］. Am J Epidemiol，1989,130(2): 248?258.

　　［9］Viikki M, Pukkala E, Nieminen P, et al. Gynaecological infections as risk determinants of subsequent cervical neoplasia［J］.Acta Oncologica，2000,39(1):71?75.