鼻咽癌诱导化疗加放疗与同期放化疗疗效比较
作者：胡丹，曹卡加，谢国丰，王成涛，张莹莹
【摘要】 ［目的］ 比较诱导化疗加放射和同期放化疗治疗鼻咽癌的疗效。［方法］ 从2003年3月至2003年9月，共有146例经病理组织学确诊的Ⅲ~Ⅳa期鼻咽癌初治患者接受诱导化疗加放射治疗，其中诱导化疗82例（诱导组），同期化疗64例（同期组）。用Kaplan-Meier法生存率，用Log-rank法进行差异性检验。［结果］ 治疗结束时，诱导组残留率为11.0%(9/82),同期组残留率为34.4%(22/64)，两组残留率比较差异有显著性（χ2=11.805，P＝0.008）。两组治疗结束后3个月肿瘤残留率、1～3年生存率比较差异无显著性（P>0.05）。诱导组体重平均下降4.64±2.18kg，同期组下降6.48±2.78kg，两组比较差异有显著性（t=-4.367，P=0.000）。［结论］ 诱导化疗加放射治疗可提高中晚期鼻咽癌的即时疗效和减轻治疗的急性毒副反应，但未能改善近期疗效和3年生存率。
【关键词】 鼻咽肿瘤 放射疗法 药物疗法 诱导化疗.
. ［Methods］ From March 2003 to September 2003, 146 patients with pathologically proved nasopharyngeal carcinoma stage Ⅲ~Ⅳa were treated with radiotherapy and chemotherapy. Eighty-two patients received inducing chemotherapy plus radiotherapy (induction groups) and 64 received concurrent radio-chemotherapy (concurrent group). The Kaplan-Meier method and log-rank test were used to analyze survival rate. ［Results］ The residual rate of tumor was 11.0% (9/82) in induction group and 34.4% (22/64) in concurrent group at the end of treatment, with significant difference（χ2=11.805,P＝0.008）. But there was no significant difference in the residual rate of tumor three months after treatment and 1~3-year survival rate between two groups（P>0.05）. The decrease of body weight were 4.64±2.18kg in induction group and 6.48±2.78kg in concurrent group, with significant difference（t=-4.367,P=0.000）. ［Conclusion］ The inducing chemotherapy plus radiotherapy can improve the immediate result of treatment and decrease the treatment toxicity in local advanced nasopharyngeal carcinoma, but it cannot improve the short-term efficacy and 3-year survival.
Key words: nasopharyngeal neoplasms; radiotherapy; chemotherapy; induction chemotherapy
鼻咽癌放射治疗后的5年生存率约为40%～60%［1~3］，治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移，其发生率可分别高达41.3%和41.8%[4]。因此，对于鼻咽癌，尤其是局部中晚期患者，放射治疗加化疗的综合治疗目前已被大家公认为常规治疗方案。然而评价诱导化疗加放射治疗与同期放化疗治疗鼻咽癌效果的研究报道甚少。本研究回顾性分析146例Ⅲ～Ⅳa期鼻咽癌患者的资料，比较诱导化疗加放射治疗和同期放化疗的近期疗效、远期生存率和毒副反应，探讨鼻咽癌化疗方式的选择。
1 材料与方法
1.1 临床资料
入组条件：①经病理组织学确诊为鼻咽癌的初治患者。②年龄≤65岁。③临床分期为Ⅲ期或Ⅳa期（92鼻咽癌分期标准）。④Karnofsky评分≥70分。⑤接受诱导化疗或同期化疗患者。从2003年3月至2003年9月共有146例符合上述入组条件的患者，根据化疗方式不同分为两组：接受诱导化疗82例（诱导组），同期化疗64例（同期组）。全组患者中，男性110例，女性36例；中位年龄45岁（15～65岁）；低分化鳞癌143例，鳞癌Ⅱ级2例，腺癌1例。两组患者临床资料的比较无显著性差异，见表1。
1.2 化疗方法
诱导组在放射治疗前接受化疗2个疗程，82例均采用DDP+5-Fu方案（DDP 20mg/m2，ivd，d1~5；5-Fu 500mg/m2，ivd，d1~5）。同期组在放射治疗的同时进行化疗，其中DDP+5-Fu方案化疗36例（DDP 80mg/m2～100mg/m2，ivd，d1；5-Fu 500mg/m2，ivd，d1~5，每3周重复）；DDP每3周化疗1次9例（80mg/m2～100mg/m2，ivd）；DDP每周化疗1次19例（30mg/m2，ivd），共6～8次。
1.3 放疗方法
采用60Co-γ线或加速器6MV～8MV光子线照射，照射范围包括颅底、鼻咽和颈部。鼻咽部先以两侧面颈联合野照射36Gy，后改耳前野照射，部分病例根据病变范围加鼻前野、耳后野或颅底野照射，平均剂量为71.23±3.41Gy。颈部先以面颈联合野＋下颈前切线野照射，照射36Gy后改全颈前切线野照射，残留淋巴结局部缩野追加剂量，平均剂量为62.02±5.61Gy。所有病例采用连续照射和常规分割照射，每次2Gy，每天1次，每周照射5天。
1.4 观察指标与随访
即时疗效是指治疗结束时的疗效，而近期疗效是指治疗结束后3个月时的疗效。治疗后肿瘤残留是依据临床检查（包括鼻咽镜）及MRI或CT来判定。急性咽部黏膜反应采用常用毒性标准(common toxic criteria, CTC)评价，其他急性毒副反应采用世界卫生组织的抗癌药物毒性反应分度标准评价。
全部病例随访已超过3年，其中诱导组失访1例，同期组失访4例，随访率96.6％。
1.5 统计方法
将所有患者的临床资料输入计算机，用SPSS 13.0统计软件包对资料进行分析。用卡方比较两组患者的肿瘤全消率、毒副反应、复发率和转移率。用Kaplan-Meier法计算生存率，用Log-rank法比较两组的生存率。
2 结 果
2.1 两组患者即时疗效和近期疗效
结束时，诱导组残留率为11.0%(9/82),其中鼻咽残留3例，颈残留5例，鼻咽+颈残留1例；同期组残留率为34.4%(22/64)，其中鼻咽残留8例，颈残留12例，鼻咽+颈残留2例，两组残留率比较差异有显著性（χ2=11.805，P＝0.008）。治疗结束后3个月时，诱导组残留率为4.9%(4/82)，其中鼻咽残留1例，颈残留2例，鼻咽+颈残留1例；同期组残留率为4.7%(3/64)，其中鼻咽残留，颈残留和鼻咽+颈残留各1例，两组残留率比较差异无显著性（χ2=0.196，P＝0.978）。
2.2 两组患者的生存率比较
全组1、2、3年的生存率分别为96.6%、86.2%、81.2%，中位生存期为37个月（7～41个月）。诱导组1、2、3年生存率分别为96.3%、87.8%、80.5%，中位生存期为37个月(7～41个月)，同期组分别为96.9%、84.0%、82.3%，中位生存期为37个月(9～41个月)，两组比较差异无显著性（χ2=0.067，P=0.795）。见图1。诱导组1、2、3年无瘤生存率分别为84.1%、75.6%、68.3%，中位无瘤生存期为33个月(5～41个月)，同期组分别为85.9%、74.6%、73.0%，中位无瘤生存期为34个月(4～41个月)，两组比较差异无显著性（χ2=0.502，P=0.479），见图2。
诱导组1、2、3年无复发生存率分别为92.6%、88.8%、83.3%，中位无复发生存期为37个月(7～41个月)，同期组分别为93.7%、90.3%、90.3%，中位无复发生存期为38个月(9～41个月)，两组比较差异无显著性（χ2=1.129，P=0.288），见图3。诱导组1、2、3年无转移生存率分别为90.2%、85.1%、80.0%，中位无转移生存期为36个月(5～41个月)，同期组分别为90.6%、82.3%、80.6%，中位无转移生存期为36个月(4～41个月)，两组比较差异无显著性（χ2=0.054，P=0.816），见图4。
2.3 两组患者的急性毒副反应比较
两组患者外周血白细胞数、中性粒细胞数和恶心、呕吐比较差异有显著性（P<0.05）；两组血谷丙转氨酶、血小板和急性咽黏膜反应比较差异无显著性（P>0.05），见表2。
两组患者均出现不同程度的体重下降，其中诱导组体重平均下降4.64±2.18kg，同期组体重平均下降6.48±2.78kg，两组比较差异有显著性（t=-4.367，P=0.000）。
2.4 两组患者的复发和转移情况
诱导组的复发率为15.9%(13/82)，其中单纯鼻咽复发8例，单纯淋巴结复发1例，鼻咽合并颈部淋巴结复发2例，颅底复发2例；同期组的复发率为9.4%(6/64)，其中单纯鼻咽复发4例，鼻咽合并颈淋巴结复发1例，颅底复发1例，两组比较差异无显著性（χ2=1.333，P=0.248）。
诱导组发生远处转移17例，转移率为20.7%，其中骨转移3例，肺转移2例，肝转移5例，腹腔淋巴结转移1例，两个器官以上转移6例；同期组发生远处转移12例，转移率为18.8%，其中骨转移3例，肺转移1例，肝转移4例，两个器官以上转移4例，两组比较差异无显著性（χ2=0.089，P=0.766）。
3 讨 论
多数鼻咽癌患者在就诊时已属于Ⅲ期或Ⅳa期，虽然放射治疗是首选的治疗手段，但是中晚期鼻咽癌单纯放射治疗的疗效仍较差，5年生存率徘徊于50%~60%[2]。主要原因是未能进一步提高局部控制率和降低远处转移率[5]，因此，对中晚期鼻咽癌患者在放射治疗的基础上加用化疗已成为临床研究的主要内容之一。
诱导化疗加放射治疗和同期放化疗是目前鼻咽癌放化综合治疗中最常用的方法。本研究采用诱导化疗加放射治疗和同期放化疗治疗146例Ⅲ期和Ⅳa期鼻咽癌。研究结果显示，诱导组患者治疗结束时的肿瘤残留率为11.0%，明显低于同期组的34.4%（χ2=11.805，P＝0.008）。诱导化疗加放射治疗可提高中晚期鼻咽癌的即时疗效。然而，以同期放化疗相比，诱导化疗加放射治疗未能提高治疗后3个月的肿瘤全消率以及生存率。本研究结果显示，治疗结束后3个月，诱导组残留率为4.9%(4/82)，同期组残留率为4.7%(3/64)，两组残留率比较差异无显著性（χ2=0.196，P＝0.978）。诱导组1、2、3年生存率分别为96.3%、87.8%、80.5%，同期组分别为96.9%、84.0%、82.3%，两组比较差异也无显著性（χ2=0.067，P=0.795）。诱导化疗加放射治疗能提高鼻咽癌的即时疗效可能与下列的因素有关：①诱导化疗使肿瘤缩小加快。放射治疗前肿瘤的血供良好，对化疗药物的敏感性高，临床上常常见到肿瘤在化疗第3天左右便开始出现明显缩小，有少数患者2个疗程诱导化疗后肿瘤便完全消退。②诱导化疗加放射治疗的疗程时间较长，使肿瘤有充分的时间退缩。在本研究中，诱导组的疗程时间为75～88天，而同期组为49～57天，故在疗程结束时肿瘤的全消率较高。
诱导化疗加放射治疗虽然未能提高中晚期鼻咽癌的生存率，但诱导组的急性毒副反应较同期组明显减轻。本研究结果显示，诱导组患者的体重平均下降4.64±2.18kg，而同期组的体重平均下降6.48±2.78kg，两组比较差异有显著性（t=-4.367，P=0.000）。主要原因是因为同期放化疗使恶心、呕吐等消化道反应明显加重，影响了患者在治疗期间的进食和休息。在本研究中，诱导组出现Ⅱ、Ⅲ度恶心和呕吐的患者占9.8%（8/82），而同期组高达43.8%（28/64），两组比较差异有显著性（P=0.000）。另外，诱导组外周血白细胞数和中性粒细胞数的下降也比同期组轻。
本研究显示诱导化疗加放射治疗可提高中晚期鼻咽癌的即时疗效和减轻治疗的急性毒副反应，但未能改善近期疗效以及1、2、3年生存率和无瘤生存率。本研究为回顾性分析，尚需要进行前瞻性研究加以证实。
【】
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