106例子宫内膜癌术后联合放射治疗疗效及预后因素分析

【摘要】  　　［目的］ 探讨子宫内膜癌手术后辅助放射的疗效及其预后因素。［方法］ 接受术后辅助放疗的子宫内膜癌患者106例，直线加速器盆腔野体外照射，24例加阴道施源器HDR 腔内后装治疗。按患者年龄、手术病理分期、肌层浸润、病理类型、病理分级、淋巴结转移6个观察指标分析与5年生存率的关系。 ［结果］ 全组5年生存率53.6％。年龄、手术病理分期、肌层浸润、病理类型、淋巴结转移与术后生存率显著相关（P＜0.05），病理分级与生存率无明显相关（P＞0.05）。［结论］ 子宫内膜癌手术后辅助放射治疗的疗效肯定，年龄、手术病理分期、肌层浸润、病理类型、淋巴结转移是影响子宫内膜癌生存率的预后因素。

【关键词】  子宫内膜肿瘤　手术治疗　放射治疗　疗效　预后

　　子宫内膜癌起源于子宫内膜上皮恶性肿瘤，在美国发病率高居妇科恶性肿瘤之首[1]，约占女性恶性肿瘤的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%。手术为主要治疗方法，术后放疗为重要的辅助治疗手段。本文分析了我院收治106例子宫内膜癌患者术后联合放射治疗的疗效以及与生存相关的预后因素。

    1 材料与方法

    1.1 一般资料

    1995年1月至2004年12月于我院接受手术后放射治疗的子宫内膜癌患者106 例，年龄35岁~77岁，平均年龄58.2岁；64 例患者广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，22 例患者行次广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结活检术，20例患者行筋膜外全子宫+双附件切除术。根据2000年FIGO手术病理分期[2]，Ⅰ期48 例（Ⅰa期10例、Ⅰb期20 例、Ⅰc期18例）, Ⅱ期20 例（Ⅱa期2例、Ⅱb期18例），Ⅲ期34 例（Ⅲa期14 例、Ⅲb期4例、Ⅲc期16例），Ⅳb 期4 例。病理类型：子宫内膜样腺癌78例，内膜样腺癌伴鳞化8例，透明细胞癌2例，浆液性乳头状腺癌4例，腺鳞癌2例，乳头状腺癌8例，管状腺癌4例。组织学分级：G112 例，G254 例，G340例。所有病理切片均经病理科医师复核确诊。

    1.2 放疗方法

    体外照射使用15MV?鄄X线直线加速器，设盆腔野，上界位于第五腰椎下缘，下界位于闭孔下缘，侧界位于真骨盆外2cm （相当于股骨头1/2），野面积（16~18）cm ×（15~16）cm，前后两野对穿照射，常规分割，中平面平均剂量DT45Gy（40Gy~46.8Gy）。有24例（Ⅱ期20例+Ⅲb期4例）同时使用阴道施源器腔内后装治疗，采用192Ir?鄄HDR Selectron 后装治疗机，点剂量阴道黏膜下0.5cm DT18Gy~24Gy。所有患者均完成治疗计划。放射治疗期间及治疗结束后根据雌孕激素受体水平同时口服甲孕酮和/或三苯氧胺。

    1.3 统计学方法

    将患者年龄、手术病理分期、肌层浸润、病理类型、病理分级、淋巴结转移6个观察指标进行量化后输入机，应用SPSS 8.0 for Windows 统计软件包进行统计分析。生存率计算用Kaplan?鄄Meier法，各生存曲线间比较用时序检验（Log?鄄rank test）。P＜0.05为差异有显著性。

    2 结 果

    2.1 治疗疗效

    生存时间从首次手术治疗时间开始，计算随诊时间从放疗开始时间算起，随诊方式为门诊随访、信访及电话随访，随诊率100%，总的生存期2~120个月，平均50.5个月，中位生存期48个月；无瘤生存期4~120个月，平均46.6个月，中位无瘤生存期40个月。首次治疗时间开始后5年内死亡共36例，5 年生存率53.6%。

    2.2 影响预后的因素分析

    各临床观察指标与子宫内膜癌患者术后5年生存率的关系（见表1）。患者病理分级与生存率无明显相关（P＞0.05），而年龄、手术病理分期、肌层浸润、病理类型及淋巴结转移情况与术后生存率显著性相关（P＜0.05）。

    2.3 复发及转移

    68 例Ⅰ、Ⅱ期患者中，阴道复发2例，盆腔局部复发10例，远处转移4例（腹腔及肺转移各2例）；38例Ⅲ、Ⅳ期病例中，盆腔局部复发2 例，远处转移14 例（腹腔及肺转移各6例、骨转移2例）。复发及转移的患者予以化学治疗，化疗方案为DDP+ADM(EADM )+CTX 或Paclitaxel+DDP。

    2.4 放射治疗并发症

    早期肠道反应15例，其中轻度10例，中度5 例；1例因三次盆腔手术操作在放疗过程中发生肠梗阻；早期膀胱泌尿道反应10例。骨髓抑制Ⅰ~Ⅱ级30例，无严重骨髓抑制并发症发生。所有并发症经相应处理，均能恢复正常。

    3 讨 论

    子宫内膜癌患者术后病理发现有高危因素者，应给予术后补充放疗，以消灭手术野区域内的亚临床病灶，防止复发及转移。Kukura V等[3]临床研究发现，对于具有高危因素的子宫内膜癌患者术后行补充放疗，其5年生存率可以提高到87.5%。另外，有学者提出中低度分化的子宫内膜癌患者也应选择术后放疗以降低盆腔复发的危险[4]。

    一般术后可根据全面的病理组织学检查结果，对一些有高危因素而手术存在不足如宫旁或阴道切除长度不够等患者，予以术后放疗。对于有淋巴结转移或癌灶侵犯子宫肌层超过内1/2 或不良病理类型或细胞分化差患者，术后放疗一般采用全盆照射。对Ⅱ期患者如手术范围不足或宫旁切缘阳性者应给予术后后装，以防止阴道残端和盆腔复发，提高患者的治愈率。本组106例患者术后予以盆腔外照射，其中24例患者同时给予后装治疗，中位生存期48个月，中位无瘤生存期40个月，5年生存率53.6%。

    子宫内膜癌多发生于老年妇女，尤其是绝经后的妇女。本组60岁以下的患者52例，占49.1%。本研究结果表明，发病在60岁以下的患者的5年生存率明显高于60岁以上的患者（P＜0.05）。说明子宫内膜癌是一种好发于中老年妇女的疾病，年龄越大，预后越差。

    子宫内膜癌侵犯肌层的深度直接影响生存率。本组资料显示肌层浸润≤1/2 与肌层浸润＞1/2的5年生存率差异有极显著性（P＝0.000），这主要与深肌层的血管及淋巴网丰富，容易发生淋巴结转移和远处转移有关。因此，对于侵犯深肌层的患者在放疗的同时或放疗后给予化疗，可能会提高疗效。我们还发现，在病理分型中以内膜样腺癌的预后最好，5年生存率72.1%，而非内膜样腺癌如浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、腺鳞癌等预后较差，总的5年生存率为40%。Martin等[5]认为子宫内膜浆液性乳头状腺癌（UPSC）由于基因突变而存在固有的放射治疗抗拒性，应从分子生物学角度研究提高UPSC的放射敏感性。

    Citron等[6]报道75 岁以上手术病理分期Ⅰ~Ⅱ期患者79例分为放疗组和对照组，5年盆腔无复发率为97%、73.1%（P=0.02），认为术后放射治疗能提高有高危因素的Ⅰ~Ⅱ期高龄手术患者的5年盆腔无复发率，毒性反应可以耐受。陈雅卿等[7]报道Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌，手术加放疗组5 年生存率88.1%， Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率35.6%。我们的统计中，Ⅰ、Ⅱ期患者5 年生存率为76.5% , Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率为47.4%，我们资料结果与报道基本接近，说明临床分期是影响预后的重要因素。

    低分化的子宫内膜癌疗效不如高分化者好，已见于诸多报道[8，9]，这是由于低分化癌的生物学行为差，容易发生转移。本组资料显示高、中、低分化子宫内膜癌的5年生存率有差异，但无统计学意义，其原因有待进一步研究。

    本文106 例接受放疗的患者，早期放射性肠道反应15例，发生率14.2%，早期放射性膀胱泌尿道反应10例（9.4%），所有有放射反应的患者经对症治疗后均能好转。Greven等[10]报道盆腔术后外照射直肠和小肠的损伤率为9%。有文献报道[11]子宫内膜癌术后放疗急性放射治疗反应发生的危险性与体外照射剂量、后装剂量率及患者的年龄、孕次有关，准确的处方剂量、治疗计划及计划验证是减少放射治疗反应的关键。

    综上所述，患者年龄、临床分期等临床特征以及病理类型、肌层浸润、淋巴结转移等病理特征是影响子宫内膜癌预后的重要因素。对于具有高危因素的子宫内膜癌患者应根据具体情况采用恰当的术后放疗，对提高治疗效果有积极的作用。

【文献】
  　　 [1] Eitan R, Saenz CC, Venkatraman ES, et al. Pilot study prospectively evaluating the use of the measurement of preoperative sonographic endometrial thickness in postmenopausal patients with endometrial cancer[J]. Menopause,2005,12 (1):27-30.

[2] 丰有吉, 沈铿. 妇产[M]. 北京:人民卫生出版社，2005.327.

[3]Kukura V,Maikulin?鄄Grgic L, Santek F, et al. Postoperative radiotherapy in stage Ⅰ endometrial adenocarcinoma[J]. Eur J Gynaecol Oncol, 2004, 25(3): 343-346.

[4]Santin AD, Bellone SO, BrienTJ, et al. Current treatment options for endometrial cancer[J]. Expert Rev Anticancer Ther,2004,4(4):679-689.

[5]Martin JD, Gilks B, Lim P. Papillary serous carcinoma?鄄a less radio?鄄sensitive subtype of endometrial cancer[J]. Gynecol Oncol, 2005, 98 (2): 299-303.

[6]Citron J, Sutton H, Yamada S, et al. Pathologic stageⅠ~Ⅱendometrial carcinoma in the elderly: Radiotherapy indications and outcome[J]. Int J Radiat Oncol Biol phys, 2004,59(5):1432-1438.

[7]陈雅卿, 楼洪坤. 子宫内膜癌术后辅助放疗的临床观察[J]. 肿瘤防治研究，2002 , 29(5):407-409.

[8]孙建衡. 妇科恶性肿瘤放射治疗学[M]. 北京：协和医科大学出版社，2002.176.

[9]孔为民, 孙建衡. 子宫内膜癌放射治疗的现状和进展[J]． 中华妇产科杂志，2000, 35(7):445-446.

[10]Greven KM, Lanciano RM, Herbert SH, et al. Analysis of complications in patients with endometrial carcinoma receiving adjuvant irradiation[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1991, 21(4):919-923.

[11]JereczekFossa BA, Badzio A, Jassem J, et al. Factors determining acute normal tissue reactions during postoperative radiotherapy in endometrial cancer:analysis of 317 consecutive cases[J]. Radiother Oncol, 2003, 68(l):33-39.